Слайд 1.

 

Несколько слов об особенностях мануальной медицины в России. Эти особенности могут накладывать отпечаток на мои взгляды и характер изложения.

В России «мануальный терапевт» включен в номенклатуру медицинских специальностей.   Мануальная терапия включена в страховую медицину. Опыт накопленный остеопатами и хиропрактиками изучается и считается неотъемлемой частью мануальной медицины России. В мануальной медицине России для лечения и диагностики широко используются медикаментозные и инструментальные методы. В том числе фармакологические и лечебные блокады (паравертебральные, реже эпидуральные). При лечении головной боли (ГБ) использую лечебные блокады затылочных нервов и суставов шейного отдела. Правда, последние процедуры для мануального терапевта скорее являются исключением. Мануальная терапия России не исключает возможность продолжения лечения оперативным вмешательством. Между мануальными терапевтами и хирургами нередко бывают естественные рабочие разногласия. Первые стремятся больше лечить консервативно, вторые – оперативно.

Когда я использую термин мануальная терапия, я имею ввиду направление, где основой терапии являются техники с применением рук.

 

 

 

Метод включает диагностику типа ГБ согласно критериям международной классификации. Диагностику наличия вертеброгенных миофасциальных расстройств. Дополнительные методы обследования привлекаются по показаниям.

Это может быть рентген шейного отдела позвоночника. В том числе функциональные снимки. МРТ головного мозга. Исследование магистральных сосудов шеи и головного мозга. После этого решается, подходит ли конкретный клинический случай для лечения обсуждаемым методом. С пациентом обсуждается прогноз. И после его согласия приступают к лечению.

Лечение включает низкоинтенсивную лазерную терапию, мануальную терапию, обучение техники ауторелаксации и иммобилизации шейного отдела позвоночника. При нестабильности, даются упражнения на укрепление мышечного корсета. Дополнительные методы лечения привлекаются в 5-10 % . Как и всякий хронический болевой синдром, ГБ может сопровождаться депрессивным состоянием. Чтобы разорвать возникший порочный круг может потребоваться терапия антидепрессантами. Блокады затылочных нервов или суставов шейного отдела могут быть и лечебными и диагностическими.

При данных, о том, что имеет значение неправильная рабочая позы, обсуждаются пути коррекции.

 

 

 

 

Методы остепатии и хиропрактики применяются при лечении ГБ более 100 лет.

Тем не менее классическая школа изучения ГБ длительно относилась к этому критически. В значительной степени это остается и настоящее время. Одна из причин этого - недостаточная практическая и научная интеграция школ мануальной терапии и классической школы изучения ГБ.

 Мануальная терапия доказала свою эффективность при некоторых формах ГБ. Однако потенциальная область ее применения требует научных обоснований и практических доказательств. И важнейшим условием этого является общение специалистов на языке единой классификации, единых диагнозов, что обеспечивает адекватный обмен информацией и опытом.

Jes Olesen

Chairman

Headache Classification Subcommittee

International Headache Society

 

Мне кажется, я коснусь сейчас деликатной, а может и болезненной темы связанной с взаимоотношением взглядов медиков на профессиональные вопросы. Частный случай – головная боль. Даже в России где невролог и мануальный терапевт исходят из одних правил существует непонимание специалистов.

Для практических и научных исследований в области головной боли требованием является использование классификации международного общества по этой проблеме. Она непроста для практической работы, однако лучшие специалисты заложили в нее возможность развития и коррекции. А значимые изменения второй редакции произошли под давлением фактов, которые предоставили в том числе остеопатия и хиропрактика.

Важен еще один аспект. Правомерность мануальной терапии должна быть обоснована как с медицинской точки зрения, так и с юридической. А это обоснование вытекает из правильного диагноза и рекомендованных методов лечения. У неврологов обычно крайнее раздражение вызывает сообщения о лечении мигрени методами мануальной медицины.

К сожалению, основания у них для этого отношения есть. Мигрень по определению - первичное заболевание, скорее всего генетически детерминированное с известным механизмом развития приступа, запускаемым известными факторами. Мануальная терапия вряд ли может влиять на эти факторы. Другое дело, что и неврологи и мануальные терапевты часто ставят этот диагноз недостаточно корректно. Или представители специальностей имеют свое понимание, не соответствующее международной классификации.

 

Между тем вторая редакция клиссификации заложила основы для общего понимания.

Важным аспектом второй редакции классификации является признание   сочетания диагнозов первичного и вторичного типов ГБ. Напомню, что в первой редакции при сочетании клиники,напрмер, мигрени и другого типа ГБ, ставился диагноз мигрени. Нередко мануальный терапевт лечил эту мигрень и получал положительный эффект. А это с точки зрения невролога не может быть, потому, что не может быть никогда. В настоящее же время, например ГБ с клиническими проявлениями мигрени может быть или мигренью как первичным типом ГБ или вторичным типом ГБ, например ГБ ассоциированной с хлыстовой травмой или сочетанием первичного и вторичного типов ГБ.

Нередко встречающееся мнение об эффективности мануальной терапии при первичных типах ГБ, например мигрени связано с неправильным диагнозом. А 100% положительный результат свидетельствует о прямо противоположном – он исключает диагноз первичного типа ГБ, например мигрени. То есть свидетельствует, что диагноз поставлен неправильно.

 

 

На слайде представлен алгоритм постановки диагноза в самой сложной и вероятно самой частой ситуации – ухудшение клинических проявлений хронической головной боли. 

При этом всегда речь идет о ухудшении течения первичного типа ГБ. Это может быть действительно так, с прогрессированием до хронической формы. Но если ухудшение произошло в тесной временной связи с заболеваниями групп 5-12 (aggravation   of the pre-existing headache in close temporal relation to the disorders listed in groups 5–12) возможны два варианта – считать ГБ первичным типом с отрицательной динамикой или присоединением вторичного типа головной боли.

 

«When pre-existing migraine is made worse in close temporal relation to another disorder that is a known cause of headache, there are two possibilities, and judgment is required. The patient can either be given only the migraine diagnosis or be given both the migraine diagnosis and a

secondary headache diagnosis according to the other disorder. Factors that support adding the latter diagnosis are: a very close temporal relation to the disorder, a marked worsening of the migraine, very good evidence that the disorder can cause or aggravate migraine, and improvement or resolution of migraine after relief from the disorder».

 

Второй вариант (сочетание типов) обосновывает применение специфических методов лечения, например мануальной терапии. Диагноз вторичного типа, например цервикогенной ГБ чаще употребляется словами «attributed to». В России этому термину соответствует диагноз под вопросом.

В диагностические критерии входит оценка результата лечения, который или подтверждает или отрицает диагноз.

Важно понимание, что первичный тип при этом не лечиться. Но его можно лечить специфичными для этого типа методами.

 

 

Я приведу результаты лечения обсуждаемым методом. Специально даю выдержки из статьи 9-ти летней давности, когда использовалась первая редакция классификации. Во первых результаты с тех пор не изменились. Результаты не зависят от примененной редакции классификация используется.   Но можно наглядно увидеть прогресс внесенной второй редакцией классификации.

 

Обратите внимание на выделенную фразу. Если была четко установленная мигрень, даже после ухудшения, другого диагноза ставить было нельзя. Было понятие трасформированной мигрени которая представляла собой неразличимый сплав из мигрени и головной боли напряжения.

Забегая вперед, скажу, что хорошие и отличные результаты получены именно при этих тяжелых случаях. Если бы использовалась вторая редакция классификации, это была бы например мигрень плюс цервикогенная ГБ или мигрень плюс хроническая хлыстовая травма.

В этом исследовании была попытка отбора пациентов имеющих миофасциальные расстройства шейной области.

 

 

Часто оценка дополнялась оценкой депрессивности по Бэку, и характеристикой личности по опросникам Спилбергера.

 

 

 

 

 

 

Однако, несмотря на новые возможности, предоставляемые классификацией, для практической работы она сложна и противоречива.

Например, для интересной с точки зрения мануальной терапии – цервикогенной ГБ диагностические критерии являются только описанием требований к будущим критериям.  «The purpose of the criteria in this chapter is not to describe headaches in all their possible subforms, but rather to establish specific causal relationships between headaches and facial pain and the disorders of the cranium, neck,…»

А первой фразой к диагностическим критериям цевикогенной ГБ является:

Однако существует и другой подход к взаимоотношению длительно существующей ГБ и структур области шеи. В конце 80 годов Anthony M. высказал гипотезу, что со временем, характер боли первичных типов ГБ может изменяться вследствие вовлечения невральных структур верхне-шейного отдела позвоночника. Он назвал это «Головная боль, сопровождающаяся ирритацией большого затылочного нерва».

В 90 годах Robert Maigne выдвинул концепцию «dysfunction of the mobile segment» .

Автор считал, что дисфункция мобильного сегмента главная причина цервикогенной ГБ. И главный агравирующий фактор для мигрени и других типов ГБ.

 

 

 

 

Хотелось бы подчеркнуть, что принцип создания этих критериев принципиально отличается от, например, критериев цервикогенной боли Шоста. Во первых, речь не идет о цервикогенной ГБ. А главное, в основе лежит компьютерный анализ результатов лечения в зависимости от клинических признаков до лечения. Причем направленность лечения - воздействие на мышцы, суставы кранио-цервикальной области, их ирритативные зоны, микроциркуляцию и трофику.

Диагностические критерии синдрома ПМД основаны на анализе лечения более 500 пациентов с разными типами хронической ГБ. База данных анализировалась по 59 прогностическим признакам. В среднем, каждый признак включал 6 вариантов ответов. Для анализа использовалась программа SPSS для Виндоус. Была поставлена задача определить сочетание и значение признаков, при которых результат лечения был положительным. Результаты достоверных сочетаний были сгруппированы в форму удобную для использования. Критерии проверены на 50 пациентах с хронической ГБ соответствущим критериям наличия синдрома ПМД. В 95% случаев результат лечения был оценен как хороший и отличный. Другие критерии оценки результата подтверждали достоверность этой оценки.

Строго говоря, эти критерии являются критериями прогноза результата лечения головной боли методом мануальной терапии. Или критериями отбора пациентов на это лечение. 

Я же считаю их диагностическим критериями синдрома перикраниальной мышечно-суставной дисфункции.