Низкоинтенсивная лазерная физиорефлексотерпия в комплексном методе лечения синдрома хронической головной боли. Методические рекомендации МЗ РФ.

Т.Ю. Гусейнов

   (1997)

    Реферат

    Рекомендации по применению метода основаны на большом клиническом опыте лечения пациентов с хронической головной болью. В основе терапевтического эффекта лежит коррекция повышенного тонуса перикраниальных мышечно-фасциальных структур и их биомеханических условий функциони­рования, что приводит к прекращению хронической патогенной ирритации. Метод состоит из комплекса лазерной и мануальной рефлексотерапии и си­стемы изометрических упражнений для ауторелаксации перикраниальных мышц. Областью применения метода являются типы хронической головной боли с болевым синдромом агравируемым или обусловленным тоническими нарушениями в миофасциальных и суставных структурах. Представлены кри­терии диагностики клинических случаев рекомендуемых для лечения разрабо­танным методом. Обоснованы прогностические критерии, показания и проти­вопоказания. Метод рекомендуется для амбулаторного применения на уровне поликлиник. Методические рекомендации рассчитаны на невропатологов, вертеброневрологов, мануальных терапевтов, терапевтов и врачей лазерной медицины. Метод лечения признан изобретением, авторские права на использование метода защищены патентом РФ.

    Текст

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



    н.н.Самко
    1997г.

    УТВЕРЖДАЮ

    ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА


    НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ФИЗИО-РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
    МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ'№ 96/255
    МОСКВА-1997


    АННОТАЦИЯ
    Рекомендации по применению метода   основаны на большом клиническом опыте лечения пациентов с хронической головной болью. В основе терапевтического эффекта лежит коррекция повышенного тонуса перикраниальных мышечно-фасциальных структур и их биомеханических условий функциони­рования, что приводит к прекращению хронической патогенной ирритации. Метод состоит из комплекса лазерной и мануальной рефлексотерапии и си­стемы изометрических упражнений для ауторелаксации перикраниальных мышц. Областью применения метода являются типы хронической головной боли с болевым синдромом агравируемым или обусловленным тоническими нарушениями в миофасциальных и суставных структурах. Представлены кри­терии диагностики клинических случаев рекомендуемых для лечения разрабо­танным методом. Обоснованы прогностические критерии, показания и проти­вопоказания.
    Метод рекомендуется для амбулаторного применения на уровне поликлиник. Методические рекомендации рассчитаны на невропатологов, вертеброневрологов, мануальных терапевтов, терапевтов и врачей лазерной медицины. Метод лечения    признан изобретением, авторские права на использование метода защищены патентом РФ.
    Методические рекомендации подготовили сотрудники Государственного научного центра лазерной медицины (директор - член-корреспондент РАМН, профессор О.К.Скобелкин) старший научный сотрудник отделения амбулаторной и низкоинтенсивной лазерной медицины Гусейнов Т.Ю. и главный врач консультативно-диагностической поликлиники ГНЦ Сайковский Р.С.


    ОПИСАНИЕ МЕТОДА
    Впервые предлагается метод лечения головной боли напряжения, кластерной и связанной с расстройствами шейного отдела позвоночника. Метод состоит из 4-6 процедур, проводимых через 24-48 часов. Каждая процедура включает:
          проведение мануального воздействия на перикраниальные мышцы и

    суставы кранио-цервикального отдела позвоночника на фоне изометрической релаксации мышц;

          воздействие на мышечно-суставные структуры областей СО-СЗ инфракрасным лазером (0,89 мкм, 150 Гц, 10 Вт в импульсе), и на аурикулярные акупунктурные точки "ствол мозга, затылок, висок, шей­ный отдел позвоночника" гелий-неоновым лазером (0,63 мкм, 20 мВт, диаметр пятна 2 мм), в течение 4-6 мин;
          обучение индивидуальной технике ауторелаксации перикраниальных

    мышц и аутоимобилизации суставов СО-СЗ. Упражнения рекомендуются выполнять   по 10 минут в день в течение месяца, через каждые пол года.

    Название метода - "Способ Гусейнова Т.Ю. лечения головной боли напряжения, кластерной, и связанной с расстройствами шейного отдела позвоноч­ника", заявка N 95104860/14 (009199), приоритет от 11.04.95 г., положительное решение о выдаче патента РФ от 25.06.96 г.
    Материально-техническое обеспечение
    Для лазерной физио-рефлексотерапии используются серийные модели терапевтических установок на арсениде галлия типа АЛТ "УЗОР", "МУСТАНГ" и гелий-неоновые установки с мощностью излучения на выходе 20 мВТ типа УЛФ-01.
    Для измерения угла ротации головы (подвижность в С1-С2) используется любой тип гониометра, или прозрачный транспортир.
    ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
    Диагноз типа головной боли (ГБ) ставиться на основании диагностических критериев Международной Ассоциации по ГБ (Ш8) . Стандартное обследование включает клинический осмотр невропатологом, мануальным терапев­том, результаты функционального рентгенологического исследования шейно­го отдела позвоночника и оценку уровня депрессивности пациента. В типич­ном случае это обеспечивает диагноз типа ГБ, диагностику наличия фактора мышечно-суставной дисфункции при ГБ, показания или противопоказания для метода лечения.
    При подозрении на органическую природу заболевания, привлекаются дополнительные методы обследования и специалисты.


    Алгоритм первичного мануального обследования шейного отдела позвоночника.
    Положение пациента сидя на табуретке.
    1. Пальпация тендинезов, сравнительная и абсолютная оценка степени болезненности.
    Технические особенности. Для диагностики тендинезов используется пальпация давлением и клещеобразная пальпация. Давление небольшими ротацион­ными движениями осуществляется расслабленным указательным пальцем на ногтевой фаланге которого располагается средний палец. Таким образом, указательный палец используется только для осязания ткани и контроля силы давления. Рекомендуются следующие диагностические точки:
    Локализация диагностических точек тендинезов.
    а. Середина линии, соединяющей      остистый   отросток   С2   с   каудальной

    частью сосцевидного отростка (рис.).

    б. Точка, расположенная латеро-

    краниально       от   каудальной      части

    сосцевидной   вырезки, между прикреп­

    лением   mm.spleniuscapitisetobliqvuuscapitissuperior (рис.).

    в. Точка между дугой атланта и

    затылочной костью, в углублении между трапецивидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами (рис.)

    г. Точка над поперечным отрост­ком С1 (рис.).
    Клещеобразная пальпация применяется для оценки:
           верхней части вертикальной порции трапецивидной мышцы;
           грудино-ключично-сосцевидной мышцы на всем протяжении;
    Примечание. Выраженность тендинезов оценивается по 4-х бальной шкале: 0-нет дискомфорта и боли; 1- сообщение о дискомфорте или болезненности без видимой мимической реакции; 2- сообщение о болезненности с видимой реак­цией; 3- сообщение о сильной боли с выраженной мимической реакцией.
    Сравнительная оценка одноименных лево - и правосторонних тендинезов диагностически более объективна и не менее важна.
    2. Количественное измерение пассивной ротации головы в нейтральном поло­жении и в положении разгибания.
    Технические особенности. Пассивная ротация производится строго по верти­кальной оси, плавно, до появления минимального постоянного сопротивления. Угол ротации оценивается по отклонению носа от срединой стернальной линии.
    Примечание. Дает оценку общей подвижности и направления суммарного ограничения ротации шейного отдела позвоночника.
    3. Качественная оценка пассивного наклона головы вперед и назад.
    Примечание. Наклон вперед в большей мере отражает состояние субокципитальных мыщц, назад - суставов. Возникновение боли или головокружения при наклоне назад, запрещает в дальнейшем использовать это направление движения.
    4. Повторение пп. 2 и 3 после изометрической релаксации мышц в соответствующих направлениях.
    Технические особенности. Пункт 2 выполняется в режиме теста на достаточность кровообращения по позвоночным артериям, что достигается удержани­ем головы в крайнем положении на 20-40 сек.
    Примечание. Повторение дает возможность оценить вклад компонентов "мышца-сустав" в ограничение подвижности.
    Ухудшение условий кровотока по позвоночной артерии происходит на стороне противоположной стороне поворота. При выполнении теста на достаточность кровоснабжения по позвоночным артериям малейшее головокруже­ние является основанием к прекращению теста. Для головокружения сосудис­того генеза характерно возникновение после латентной паузы (5-15 сек), на­растание по времени (как и сопровождающий его нистагм), шум в ушах. Для рефлекторного, (проприоцептивного) головокружения свойственно немедленное  возникновение после изменения положения головы и быстро стихающая симптоматика.
    Подтвердить проприоцептивный генез головокружения может модифицированный тест на сохранение равновесия с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами (Ромберга, Отана). При проприоцептивном головокруже­нии активный поворот пациентом головы сопровождается смещением рук без, или с потерей равновесия.
    Положение пациента лежа на спине.
    5. Количественное измерение пассивной ротации головы в максимальной

    флексии, технические особенности:

          голова в положении максимальной флексии;
          при ротации подбородок "скользит" по грудной клетке, не приподнимаясь над ней с увеличением угла ротации;
          ротация осуществляется по вертикальной для шеи оси, без боковых

    сгибаний.

    Примечание. Дает возможность избирательно оценить ротацию на уровне С1-С2.


    6. Качественная сравнительная оценка амплитуды транслатерального скольжения вправо и влево (уровень СО-С2).
    Технические особенности. Срединная сагитальная плоскость, проходящая через голову, при смещении головы влево и вправо всегда параллельна средин­ной сагитальной плоскости проходящей через тело.
    Примечание. Дает оценку боковых сгибаний СО-С1 и С1-С2.
    7. Качественная сравнительная оценка пассивной подвижности на уровне СО-

    С1.

    Технические особенности. Выполняется при ротации головы на 5 градусов превышающей угол ротации при максимальной флексии. Боковой наклон выпол­няется вращением по оси, проходящей через кончик носа.
    8. Повторение п. 5 после изометрической релаксации.
    Примечание. Дает возможность оценить вклад компонентов "машца-сустав" в ограничение подвижности.
    Положение пациента лежа на животе с ротированной головой.
    9. Оценка ирритативности области нижней косой мышцы и большого затылочного нерва.
    Технические особенности. Подушечкой большого пальца, на ногтевой фаланге

    которого расположена подушечка второго большого пальца, производится

    ритмическое надавливание на диагностическую точку а (Рис.) в направлении

    межпозвоночного сустава С1-С2. 

    Примечание. При ирритативном состоянии структур, расположенных в проекции точки а, возникает иррадиация по ходу иннервации большого затылочно­го нерва.
    Рекомендуемое первичное мануальное обследование в совокупности с диагнозом типа ГБ дает возможность выделить три группы пациентов:
           лечение данным методом не показано;
           лечение показано после стандартного обследования;
           для подтверждения типа ГБ и исключения органической причины

    необходимо адекватное обследование, после чего решается вопрос о

    применении метода.

    Если лечение показано и стандартное обследование выполнено, мануальной диагностикой уточняется локализация блокад в шейно-грудном пе­реходе и других ключевых зонах и приступают к курсу лечения.


    Терапия
    Рекомендуемый курс лечения - 6 процедур через 1-2 дня. Каждая процедура включает все три компонента методики.
    Лазерную терапию проводят в положении на животе с ротированной головой. Инфракрасным излучением (0.89 мкм, 1500 Гц, 10 Вт в импульсе) воздействуют на точки:
          точка а (рис.). В зону облучения попадают: нижняя косая мышца, затылочный нерв, позвоночная артерия, межпозвоночный сустав С1-С2 со связочным аппаратом.
          точка, расположенная на 1.5 см каудальнее окончания сосцевидного

    отростка.     В     зону     облучения     попадают:     грудино-ключично-

    сосцевидная мышца, подзатылочные короткие косые и прямые мышцы, позвоночная артерия с задней затылочной мембраной, атланто-окципитальный сустав со связочным аппаратом.

          точка в (рис.). В зону облучения попадают: подзатылочные короткие

    прямые мышцы, задняя затылочная мембрана, связочный аппарат.

    Экспозиция - 1-2 мин на точку.
    Одновременно, воздействуют гелий-неоновым лазером (0,63 мкм, 20 мВт) при диаметре светового пятна 2 мм на аурикулярные акупунктурные точки "затылок, ствол мозга, шейный отдел позвоночника". Экспозиция - 1 мин на точку.
    Описанное первичное мануальное обследование одновременно является и лечением. Схема этого обследования повторяется каждую процедуру. Отличием использования ее в период курса терапии является:
          проведение подготовительного расслабляющего массажа;
          более выраженная интенсивность и разнообразность изометрической

    релаксации мыщц и иммобилизации суставов;

          возможность применения манипуляционной техники

    (деблокирование толчком);

          обучение технике аутоимобилизации и ауторелаксации.
     Манипуляционная техника полностью вытекает из результатов мануального обследования. С технической точки зрения, она является продолжением обследования и конкретно выбирается мануальным терапевтом для данного слу­чая. Манипуляции показаны, когда мышечный компонент ограничения подвижности полностью снят, и не проводятся в направлении увеличивающим боль и вызывающим (!) головокружение.
    Обучение индивидуальной технике ауторелаксации мышц имеет целью самостоятельное поддержание результатов лечения. Это особенно важно в случаях действия хронического фактора декомпенсации - напряженного нефизиологичного рабочего стереотипа, сколиоза и т.д. Со второй процедуры,
    когда выявлены мышцы участвующие в формировании ограничения подвижности и зоны тендинезов, приступают к обучению технике аутоимобилизации. Пациенту объясняют принципы и механизм изометрической техники миоре-лаксации и с третьей процедуры корректируют правильность выполнения. Упражнения рекомендуются к исполнению в течение 1-2 месяцев каждые пол­года. В порядке важности, объектом аутоимобилизации являются короткие подзатылочные мышцы, трапецивидная и поднимающая лопатку. Реже - грудино-ключично-сосцевидная, лестничные мышцы. Техника изометрической релаксации этих мышц хорошо известна.
    При ограничении ротации   в положении максимальной флексии (С1-С2) с преимущественно мышечным компонентом рекомендуется приведенная ниже техника. Особенности движения и положения головы при ее выполнении соответствуют техническим особенностям измерения амплитуды ротации на уровне С1-С2 (см. выше).
    Аутоиммобилизация при ограничении ротации вправо на уровне С1-С2.
    Пассивное вращение головы вправо и противодавление в период изометрического напряжения обеспечивают:
           левая рука расположенная на темени и охватившая пальцами правую

    теменно-височную область;

           правая рука захватом тела нижней челюсти слева. Челюсть захватывается между подушечкой большого пальца и обращенной к ней поверхностью максимально согнутого указательного. Рука максимально согнута в локтевом суставе, предплечье направленно вертикально вниз.
    Левая рука кроме вращательного момента обеспечивает поддержание макси­мального сгибания головы.
    При вращении головы, условные центры фиксации головы руками описывают дуги лежащие в плоскости, расположенной под углом 45 градусов к фронтальной и саггитальной плоскостям.
    Фаза изометрического напряжения и ступенчатое увеличение ротации повторяются 4-6 раз. Важным моментом является поиск положения, при котором ощущается натяжение мышц, а не избегание его. Известные приемы фасилитации (дыхание, движение глаз) повышают эффективность упражнения. Возврат из достигнутого крайнего положения ротации производится медлен­но, пассивно.
    Аутомобилизация при ограничении ротации влево на уровне С1-С2 и бокового сгибания вправо на уровне СО-С1 с преимущественно суставным компонентом.
    Пациент, сидя на табуретке, заводит правую руку за спину и захватывает левый край табуретки. Цель - максимально опустить правую лопатку и вызвать латеральное смещение ее верхнего угла. Этим достигается фиксация верхне­шейного отдела позвоночника мышцей, поднимающей лопатку. Пациент пе­ред зеркалом производит быстрый активный поворот головы на оси, прохо­дящей через кончик носа (сгибание вправо на уровне СО-С1) и возвращается в нейтральное положение. Эти движения ритмично повторяются 3-5 мин. Кон­чик носа при этом смещаться не должен.
    Депрессия часто сопутствует и усугубляет хронический болевой синдром любого генеза. При ГБ патогенное значение депрессивности повышает­ся, так как она способствует хроническому повышению мышечного тонуса. При выявлении депрессивного состояния антидепрессанты в общепринятых дозировках включаются курс лечения.
     
    ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
    Показания
    Метод показан для следующих типов хронической ГБ, в формировании которых частично или полностью может принимать участие фактор мышечно-суставной дисфункции:
          "цервикогенная ГБ" (11.2 по классификации IHS)
          головная боль напряжения связанная с расстройством перикраниальных мышц (2.1.1 и 2.2.1)
          головная боль, связанная с легкой черепно-мозговой травмой, при

    отсутствии неврологической симптоматики (5.2.2.)

    Диагностические критерии наличия фактора мышечно-суcставной дисфункции и показания к применению рекомендуемого метода.
    1. Наличие не менее одного из приведенных признаков, если сторона ГБ сов­

    падает со стороной проявления признака и не менее двух, если не совпадает,

    или преимущественной стороны ГБ нет:

    (а) разница между право-левосторонними   углами ротации в положении максимальной флексии = >10 градусов или абсолютная величина угла ротации в любую сторону =<30 градусов. Сторона большего ограничения яв­ляется стороной проявления признака;
    (б) тендинезы диагностических точек а и б (Рис.) с выраженностью   не

    менее 2 баллов и (или) болезненность любых двух других точек (мышц), при­

    веденных в методике, не менее 3 баллов каждая.

    (в) раздражение диагностической точки а (Рис.) вызывает выраженную

    боль и иррадиацию в теменно-височную область;

    (г) тесная временная связь синдрома ГБ с болью (выраженным диском­

    фортом) в области шеи, верхнего плечевого пояса, межлопаточной области;

    2. Наличие не менее 2 из приведенных признаков:
    (а) сколиоз и (или) напряженный нерациональный стереотип

    движений и (или) стереотипная напряженная рабочая поза,

    (б) не менее чем двукратное увеличение частоты и (или) длительности

    приступов типа ГБ, существовавшей не менее 5 лет;

    (в) наличие времени, суток характерного для появления боли.
    (г) наличие депрессивного состояния, подтвержденного тестами и (или) осмотром психоневролога.
    3. Адекватным обследованием исключена органическая природа ГБ и ее обострения.


     
    Противопоказания
    1. Связанные с применением лазерной терапии.
    Они соответствуют принятым противопоказаниям для физиотерапевтических воздействий. Специфических противопоказаний не выявлено.
    2. Связанные с мануальной терапией:
           абсолютная неподвижность или патологическая подвижность суставов на уровне СО-СЗ.
           общее тяжелое состояние пациента, - случаи, когда обычная физическая    нагрузка    может    спровоцировать    легочную    и    сердечно­ сосудистую недостаточность.
           любые острые процессы (или обострения) в области мануального

    воздействия.

    Возможные осложнения, их профилактика и купирование.
    I. Лазерная рефлексотерапия.
    При превышении рекомендуемых дозировок, возможно обострение процесса на 2-3 дня. Вероятность этого выше после третьей процедуры. При обострении, в течение трех суток от процедур следует воздержаться.
    2. Мануальная рефлексотерапия.
    У пациентов пожилого возраста, неправомерное применение манипуляционной техники (деблокирование толчком) может вызвать преходящее голово­кружение. Это же может быть при манипуляциях на гипермобильных сегмен­тах в случае недостаточного обследования пациента.
    Профилактикой является:
           соблюдение принципов и техники мануального лечения;
           применение манипуляционной техники только после исключения всех

    состояний, связанных с гипермобильностью сегментов.

           отказ от манипуляционной техники, и положения связанного с сочетанием наклона головы назад и ротации, у пациентов старше 60 лет.
           при    подозрении на сосудистый генез головокружения в анамнезе,

    или выявлении головокружения при первичном манульном обследовании, дифференциальную диагностику должен проводить невропатолог с привлечением лабораторных методов исследования (Duplex, УДГ, транскраниальная доплерография). Подтверждение сосудистого генеза является основанием либо отказа от   метода лечения либо осторожного использования только техники мышечной релаксации.

    Примечания

    Методические рекомендации МЗ РФ №96/255, М., 1997. Полный текст доступен таже в прикрепленном pdf файле.

    Скачать

    Metrecom.pdf

    2 просмотров