Барбитураты и кранио-церебральная гипотермия в анестезии и интенсивной терапии при ТЧМТ.

Т.Ю. Гусейнов

 Москва (1984)

    Реферат

    При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ разработаны методики анестезии и интенсивной терапии, включающие анестезиологическое обеспечение прове­дения оперативного вмешательства, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного моз­га: проведение предоперационной КЦГ промышленной моделью аппарата для КЦГ, поддерживаемой в ходе операции и в бли­жайшем послеоперационном периоде; применение барбитуратов в комплексе анестезии и интенсивной терапии у больных с ТЧМТ.2. У больных с ТЧМТ на этапах операции в условиях анес­тезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом в артериальной и оттекающей от мозга крови изу­чены некоторые показатели электролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, лактат, пируват) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.Полученные результаты биохимических исследований свиде­тельствуют о положительной динамике процессов метаболизма мозга в условиях разработанных методик анестезии и интен­сивной терапии,

    Текст

    МИНИСТЕРСТВО    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    СССР
    ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА
    ТРУДОВОГО    КРАСНОГО   ЗНАМЕНИ    МЕДИЦИНСКИЙ    ИНСТИТУТ
    им. И. М. СЕЧЕНОВА
    На правах рукописи
    УДК 547.854.5:617.513-001-009.614-0.85-0.89.583.29
    ГУСЕЙНОВ Тимур Юсуфович
    БАРБИТУРАТЫ
    И КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ
    В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
    ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
    14.00.37 —Анестезиология и реаниматология
    АВТОРЕФЕРАТ
    диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    МОСКВА   1984


    Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реанима­тологии Первого Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова на базе 2-го реанимационно-анестезио­логического отделения Городской клинической больницы № 67 г. Москвы.
    Научный руководитель:
    доктор медицинских наук, профессор Колюцкая О. Д.
    Официальные оппоненты:
    доктор медицинских наук, профессор Маневич А. 3. доктор медицинских наук, профессор Александров В. Н.
    Ведущее    учреждение—Центральный     ордена     Ленина институт усовершенствования врачей
    Защита диссертации состоится «______ »___ .____ .__
    1984 года в _____ часов на заседании Специализированного
    Совета № 8 (К.074.05.01) в Первом Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., Д. 2/6)
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ин­ститута.
    Автореферат разослан «_____ ___________ 1984 года
    Ученый секретарь
    Специализированного Совета,
    доктор мед. наук, профессор
    Э. В. Луцевич


    Актуальность темы. Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) относится к одному из самых тяжелых видов травма­тического повреждения организма. Среди общего травматизма процент ТЧМТ и степень ее тяжести значительно возрастают (Зотов Ю.В., Щедренок В.В,,   1982). Несмотря на значитель­ные достижения нейрореаниматологии последних лет, леталь­ность при ТЧМТ у оперированных больных составляет от 42 до 80% (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1973; Потапов А.А. , и др., 1982; GennarelliTh.A.etal.,1982 и др.).
    Подверженность черепно-мозговой травме в основном лиц наиболее социально полезного возраста, а также высокий про­цент инвалидизации в случаях благоприятного исхода (Арутю­нов А.И.,   1978; Угрюмов В.М. и др.,   1978) обуславливают большую медико-социальную значимость этой проблемы. В свя­зи с этим первостепенной задачей нейрореаниматологии явля­ется не только сохранение жизни и личности больного, но и восстановление его трудоспособности.
    На Международном симпозиуме по нейротравматологии и Конгрессе британских нейрохирургов (Англия,   1982)   вопрос об организации нейротравматологической помощи, предупрежде­нии и лечении нейротравматизма был первым программным вопросом. На симпозиуме отмечено,     что ТЧМТ и спинальная травма являются первой причиной среди всех летальных исхо­дов в возрасте до 45 лет. Причем летальность от ТЧМТ, ос­ложненной внутричерепной гематомой, за последние годы сни­зилась незначительно и при рано развивающихся гематомах составляет 78%.
    В последние годы в нейрореаниматологии наметилась тен­денция разработки методов, направленных не только на сохра­нение жизни больного, но и на восстановление функции мозга, профилактику состояния вегетативной жизни (Коновалов А.Н., Маневич А.З.,   1982; SafarP.etal.,1978). SafarP. (1978), SafarP.etal., (1978)  это направление называют «реанима­цией мозга» и придают при этом определенное значение приме­нению барбитуратов.
    Анестезия и интенсивная терапия являются неотъемлемой составной частью нейрохирургического комплекса. В современной нейроанестезиологии, в связи с определенными положитель­ными свойствами, нашли широкое применение газовые анестетики, хотя известно, что последние, включая закись азота, повышают внутричерепное давление (Столкарц И.З. 1981;    Hendricksen H.T.    1973), успешно применяются нейро-лептанальгезию, оксибутират натрия и другие анестетики. В интенсивной терапии послеоперационного   периода нашли приме­нение продленная ИВЛ, нейровегетативная блокада, терапия антигипоксантами, кранио-церебральная гипотермия (КЦГ) и другие методы.
    Вместе с тем проблема анестезиологического обеспечения нейротравматологических больных сложна и полностью не ре­шена. Большой научный и практический интерес представляет разработка и клиническое изучение методов анестезии, вклю­чающих не только обезболивание во время оперативных вме­шательств по поводу ТЧМТ, коррекцию жизненно важных функ­ций организма, но и профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга.
    В связи с этим разработка и изучение методик комбиниро­ванной анестезии с использованием предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом, сочетающих анестези­ологическое обеспечение с нейрореанимацией, являются весь­ма актуальными.
    Цель работы. Для анестезии и интенсивной терапии при ТЧМТ разработать методику с предоперационной КЦГ и мето­дику применения барбитуратов во время операции и в ближай­шем послеоперационном периоде как методов анестезиологи­ческого обеспечения, профилактики и лечения внутричерпной гипертензии, гипоксии и отека мозга. Определить показания для их применения.
    Задачи исследования. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ провести анализ течения анестезии, операцион­ного и послеоперационного периодов в условиях разработанных методик анестезии и интенсивной терапии с проведением пред­операционной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом.
    Провести их сравнительный анализ с группой больных, опе­рированных под эндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом и препаратами для НЛА по классической методике (контрольная группа).
    На этапах наркоза и операции изучить показатели гемоди­намики (артериальное давление, частоту пульса, некоторые показатели центральной гемодинамики),    динамику температу­ры тела при проведении КЦГ, давления спиномозговой жидкости, в артериальной и оттекающей от мозга крови изучить изменения насыщения гемоглобина крови кислородом, кислотно-щелочное состояние, динамику основных показателей элект­ролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, пируват, лактат) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.
    Научная новизна 1. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ разработаны методики анестезии и интенсивной терапии, включающие анестезиологическое обеспечение прове­дения оперативного вмешательства, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного моз­га: проведение предоперационной    КЦГ промышленной моделью аппарата для КЦГ, поддерживаемой в ходе операции и в бли­жайшем послеоперационном периоде; применение барбитуратов в комплексе анестезии и интенсивной терапии у больных с ТЧМТ.
    2. У больных с ТЧМТ на этапах операции в условиях анес­тезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом в артериальной и оттекающей от мозга крови изу­чены некоторые показатели электролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, лактат, пируват) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.
    Полученные результаты биохимических исследований свиде­тельствуют о положительной динамике процессов метаболизма мозга в условиях разработанных методик      анестезии и интен­сивной терапии,
    Практическая ценность. На основании клинических наблюде­ний,    лабораторных и инструментальных исследований разрабо­таны и внедрены в практику: методика комбинированной ане­стезии с проведением экстренной предоперационной КЦГ и ме­тодика комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом, применяемые у наиболее тяжелой категории нейрохирургических больных, экстренно оперируемых по поводу травматических внутричерепных гематом. Предлагаемые методики являются не только анестезиологическим пособием во время оперативного вмешательства, но и методами профилактики и лечения внутри­черепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга, что улучшает результаты лечения больных с ТЧМТ.
    Реализация работы. Методика комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом и методика анестезии с проведением предоперационной КЦГ внедрены для практического применения и широко применяются во 2-ом реанимационно-анестезиологическом отделении Городской клинической больницы № 67 с 1979 г.
    Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
    Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции (Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии) 1 ММИ им. И.М. Сеченова, 1982 г. и на научно-практической конференции 1 ММИ им. И.М. Сеченова и Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, посвященной 60-летию образования СССР, 1982 г.
    Работа обсуждена на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии 1 ММИ им. И.М. Сеченова и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 1 ММИ им. И.М. Сеченова 3 октября 1983 г.
    Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 8 рисун­ками. Библиография включает 224 работы, из них 111 отечест­венных и 113 иностранных авторов.
    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    Клинические наблюдения и исследования проведены у 231 больного с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), опери­рованных по экстренным показаниям. Из них 151 больной оперированы в условиях методик анестезии и интенсивной тера­пии, включающих профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга.
    В качестве контрольной группы нами проанализировано кли­ническое течение 80 больных с ТЧМТ, оперированных в ус­ловиях эндотрахеального наркоза закисью азота с кислородом с    препаратами для НЛА.
    У 47 больных в комплексе анестезиологической подготовки проводилась предоперационная КЦГ, поддерживаемая в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Основной компонент блокады терморегуляции (тиопентал-натрия или оксибутират натрия) использовался и как компонент анестезии во время оперативного вмешательства.
    У 104 больных с ТЧМТ в период операции в комплексе анестезии и интенсивной терапии с целью защиты мозга   от гипоксии применяли комбинированный наркоз барбитуратами с фентанилом, из них у 54 больных, по показаниям, продолжали использовать барбитураты и в ближайшем послеоперационном периоде.
    Характеристика больных. При оценке степени тяжести ЧМТ выявлено, что все больные относились к самой тяжелой катего­рии больных с ТЧМТ.      Ушиб мозга средней и        тяжелой степени на фоне сдавления был у 89,4% больных, оперирован­ных: в условиях анестезии с КЦГ, в условиях анестезии    бар­битуратами с фентанилом у 84,6%, в контрольной группе у 78,8% больных. Больные, оперированные в условиях анесте­зии барбитуратами с фентанилом, были тяжелее больных, опе­рированных в условиях КЦГ, и больных контрольной группы: чаще отмечено отсутствие фотореакции (34,6%), чем в срав­ниваемых группах (19,1 и 22,5% соответственно), был выше процент больных, оперированных в состоянии комы (65,5%), чем в сравниваемых группах (48.9 и 57,6% соответствен но), чаще встречался перелом костей свода и основания черепа (46,2%), чем в сравниваемых группах (36,2 и 36,3% соот­ветственно).
    Больные, оперированные в условиях КЦГ, и больные конт­рольной группы по тяжести ЧМТ были в    основном идентичны, однако у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, процент выполнения костно-пластических трепанаций черепа был выше (25,5%) по сравнению с больными, оперированными в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом, и больны­ми контрольной группы (5,8 и 13,8% соответственно). Кроме того, в условиях анестезии с КЦГ больные с подостром перио­де ТЧМТ оперировались чаще - 36,2%, в сравнении с боль­ными, оперированными в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - 19,2%, и больными контрольной группы - 26,3%, Это связано с тем, что КЦГ проводили только больным без прогрессивно нарастающей дислокации головного мозга -обычно в случаях подострых гематом или гематом 2-х, 3-х суток подострого течения,
    Методики анестезии. Разработанные методики анестезии и интенсивной    терапии применяли в комплексе общепринятых методов ведения больных с ТЧМТ. В первую очередь обеспе­чивали адекватную легочную вентиляцию. После стандартной премедикации и интубации трахеи на фоне миорелаксантов деполяризующего    типа действия начинали ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гемотрансфузия соответствовала кровопотере по объему и по времени. Уделяли большое внимание стабильности артериального давления и созданию оптимальных условий для нейрохирургического вмешательства.
    При комбинированной анестезии с предоперацион­ной КЦГ использовали промышленную модель аппарата «Тер­мохолод ФВ» с воздушным теплоносителем в режиме -5°С» Для обеспечения стабильности гемодинамики одновременно с премедикацией проводили возмещение дефицита ОЦК. При про­ведении КЦГ и операции применяли два варианта анестезии и нейровегетативной блокады (НВБ): у 37 больных использова­ли тиопентал-натрия, у 10 - оксибутират натрия. Миорелаксацию обеспечивали однократным введением тубарина в дозе 15-45 мг, анальгезию - фракционным введением фентанила в дозе 0,001 мг/кг через 15-20 мин.
    При индукции наркоза тиопентал-натрием (37 больных) его применяли в дозе 6-11 мг/кг. Во время проведения КЦГ блокаду терморегуляции проводили барбитуратами в дозе 100-300 мг через 10-15 мин на фоне ингаляции фторотана 0,5-1,0 об.%. Во время операции анестезию и НВБ продолжа­ли тиопентал-натрием в дозе 100-200 мг через 15-20 мин. При длительности проведения КЦГ 54 ±5,1 мин и операции 111 ±6,12 мин дозы барбитуратов составили 1,46 ±0,11 г и 1,06 ±0,9 г соответственно. После операции, в период спонтанного согревания,   с целью НВБ барбитураты вводили по 300-500 мг внутримышечно через 1-2 ч в течение 6-10 ч, что составило 1,62 ±0,17 г. В последующее время спонтанного согревания (3-5 ч) НВБ продолжали литическими смесями - аминазин, пипольфен, пентамин по 25-50 мг через 1-1,5 ч.
    При индукции наркоза оксибутиратом натрия (10 больных), его применяли в дозе 80-150 мг/кг. В период проведения КЦГ блокаду терморегуляции дополняли введением седуксена (10-30 мг) и аминазина (50-75 мг). Во время операции анестезию и НВБ продолжали оксибутиратом натрия в дозе 50-60 мг/кг» После операции, в период спонтанного согрева­ния, вводили оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг внутри­венно и литические смеси в вышеуказанных дозировках. При достижении нормотермии и восстановлении адекватного спон­танного дыхания ИВЛ прекращали.
    Через 1 ч после начала КЦГ (с окончанием активного ох­лаждения) снижение температуры при обоих видах НВБ было статистически одинаковым: в прямой кишке на 2,21-3,38°С,в пищеводе на 3,0-3,36°С, в наружном слуховом проходе на 5,9°С. Через 2 ч температура спонтанно снижалась, и при НВБ барбитуратами ректальная температура достигала 32,58±0,29°С и была ниже, чем при НВБ оксибутиратом натрия -33,87 ±0,29°С ( Р< 0,01). Через 3,5 ч после нача­ла КЦГ ректальная температура при НВБ барбитуратами сни­жалась до 31,9±0,3°С и была ниже (Р <0,01), чем при НВБ оксибутиратом натрия - 33,Р±'0,3°С, В последующее время, в течение 1,5-3 ч, температура тела стабилизирова­лась   и, спонтанно повышаясь, через 10-16 ч после окончания операции достигала нормальных величин.
    При комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом для обеспечения стабильности гемодинамики одновременно с премедикацией проводили возмещение дефицита ОЦК, дозу бар­битуратов для индукции наркоза, которая составила 6-11 мг/кг, оценивали как тест-дозу на чувствительность гемодинамики. В дальнейшем у 83 больных тиопентал-натрия применяли фракционно в дозе 100-300 мг через 10-20 мин, а у 21 больного капельно (1 г тиопентал-натрия в 4ОО мл раствора полиглюкина вводили в течение 20-30 мин). При длительнос­ти анестезии 106 ±4 мин доза барбитуратов составила 1,83± ±0,08 г. Анальгезию обеспечивали фентанилом в дозе 0,001 мг/кг через 15-20 мин, миорелаксацию - однократным введением 15-45 мг тубарина. В послеоперационном периоде у 54 больных с тяжелым ушибом и отеком мозга с целью его защиты от гипоксии введение тиопентал-натрия продолжа­ли в течение 18-20 ч в дозе 300-500 мг внутримышечно через 1-3 ч. За период использования барбитуратов (20-24ч включая время операции) средняя доза тиопентал-натрия сос­тавила 4,48 г. С восстановлением адекватного спонтанного дыхания ИВЛ прекращали.
    При комбинированной анестезии закисью азота с кислоро­дом и препаратами для НЛА доза барбитуратов для индукции наркоза составила 6-9 мг/кг. Методика анестезии не отлича­лась от классической.
    Методы обследования. Для оценки состояния сердечно-со­судистой системы исследовали частоту пульса, АД методом Короткова, показатели центральной гемодинамики (ЧСС, сред­нее АД, УО, МОС, ОПС) методом тетраполярной реографии по    Kubicek    (197О) с помощью реоплетизмографа РПГ 2-02 и электрокардиографа ЭК6Т-01. Давление спиномозговой жидкости (ДСМЖ) определяли аппаратом Вальдмана на уровне 1—3 поясничных .позвонков. Температуру тела контролировали электротермометром фирмы NichonKonden (Япония). Для изу­чения метаболизма головного мозга в артериальной (бедренная артерия) и оттекающей от мозга крови (луковица внутренней яремной вены) исследовали содержание лактата, пирувата, АТФ, АДФ, АМФ ферментативным методом на спектрофотометре «Спектроном 201» (Венгрия) с помощью реактивов фирмы «Берингер» (ФРГ){содержание глюкозы - по ортотоллуидиновой методике на фотоэлектрокалориметре ФЭК 56М и глюкозо-оксидазным методом на    спектрофотометре. КЩС определяли микрометодом Аструпа с помощью аппарата «Микро-Аструп». Насыщение гемоглобина крови кислородом - на аппарате   OSМ1 (Дания). Содержание электролитов определяли на пламенном фотометре ПФМ.
    Результаты обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту. При анализе биохимических показателей, в связи с тем что выборки не всегда принадлежали к нормально­му распределению или имел место их значительный разброс от средних величин, для оценки различий использовали: ""непараметрические критерии (без учета М и   m).
    Операционный период. Анализируя показатели АД мы отме­тили, что у больных с исходной нормотензией, оперированных в условиях анестезии с НЛА, анестезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом (систолическое АД в среднем 121-124 мм рт.ст., диастолическое АД 77-78 мм рт.ст.), выраженность изменений АД была практичес­ки одинаковой. После интубации трахеи во всех группах АД не менялось ( Р > 0,05), во время операции систолическое АД (сАД) снижалось от исходных величин на 12-18% (Р<0,001), диастолическое АД (дАД) - на 14-21% ( Р < 0,001) и в дальнейшем не менялось, У больных с исходной гипертензией (сАД 160-178 мм рт.ст., дАД 95-106 мм рт.ст.) снижение АД на этапах анестезии и операции во всех группах больных было более выраженным. Во время операций сАД снижалось на 28-38%, дАД на 26-38% ( Р< 0,001),   После операции сАД было снижено на 29-33%, дАД на 24-29% ( Р < 0,001).
    При анестезии с КЦГ отмечена зависимость изменений АД от характера НВБ: при НВБ барбитуратами с фторотаном сАД по сравнению с исходными данными во время проведения КЦГ было снижено на 15-32% ( Р< 0,05), дАД на 14-25% ( Р < 0,001), при НВБ оксибутиратом натрия с нейролептика­ми АД не отличалось от исходных данных (Р > 0,05).
    Частота пульса у больных контрольной группы (94 ± ±3,1    уд, в мин в исходе) после интубации трахеи увеличива­лась на 22% ( Р<0,001), у оперированных в условиях ане­стезии с КЦГ (89 ±3,5 уд. в мин в исходе) на 29% (Р < 0,001), в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом (84 ±3,1 уд. в мин в исходе) на 32% ( Р <   0,001). К окончанию операции   у больных контрольной группы и оперированных в условиях анестезии с КЦГ частота пульса возврашалась к исходным показателям, что мы связываем с отсутстви­ем кардиодепрессивного эффекта анестезии в    контрольной группе больных и с рефлекторным урежением ЧСС вследствие гипотермии. У больных, оперированных в условиях анесте­зии барбитуратами с фентанилом, к окончанию операции сохра­нялась тахикардия, превышающая исходные показатели на 25% ( Р <   0,001), При исследовании центральной гемодинамики у этой группы больных (табл. 1) выявлено, что среднее АД после интубации трахеи не менялось, во время операции сни­жалось на 24% и к ее окончанию было на 15% ниже исходных данных, ЧСС после интубации трахеи возрастала на 29%; во время операции и после ее окончания оставалась на 2О% выше исходных показателей. После интубации трахеи УО снижался на 21%, во время операции не менялся и к ее окончанию воз­вращался к исходным данным. МОС и ОПС на этапах анесте­зии и операции не менялись. Таким образом, в условиях предлагаемой методики анестезии барбитуратами с фентанилом изменения гемодинамики носили компенсированный характер. Поддержание нормальной величины МОС при снижении УО, обеспечивалось компенсаторным возрастанием ЧСС.
    У больных с ТЧМТ в исходе отмечена ликворная гипертензия (табл. 2), превышающая нормальные показатели у боль­ных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, в среднем на 56%, в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - в среднем на 45%.
    После интубации трахеи ДСМЖ при обеих методиках анесте­зии не изменялось. В начале операции у больных, оперирован­ных в условиях анестезии с КЦГ, ДСМЖ снижалось на 43,6%, в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - на 38%, достигая минимального значения после вскрытия твердой моз­говой оболочки (на 75,5% и на 81% соответственно ниже исходных показателей), В условиях КЦГ после окончания операции по сравнению с этапом вскрытия твердой мозговой оболочки ДСМЖ не повышалось, а в условиях наркоза барбитуратами с фентанилом возрастало в два раза ( Р < 0,001), оставаясь на 62% ниже исходных данных. По нашим данным КЦГ способствует более стабильному снижению ДСМЖ.    


     


     
    Некоторые показатели метаболизма головного мозга у больных с ТЧМТ. При анализе результатов исследования ар­териальной и оттекающей от мозга крови больные, оперированные под    анестезией с проведением предоперационной КЦГ и анестезией барбитуратами с фентанилом, были разделены по степени тяжести ЧМТ на группы с менее тяжелыми поврежн дениями головного мозга и благоприятным клиническим тече­нием (первые группы) и с более тяжелыми повреждениями мозга и неблагоприятным исходом (вторые группы).
    В исходе до наркоза у всех больных независимо от степени тяжести ЧМТ и применяемой методики анестезии в артериальной и оттекающей от мозга крови нами отмечены общие закономерности: нормальное содержание натрия (130-141 ммоль/л)| повышенное на 15-67% содержание глюкозы (6,4-9,3 ммоль/л), что, по-видимому, связано с нейровегетативными проявлениями ТЧМТ; снижение уровня АТФ на 18-39% (230-308 мкмоль/л) с параллельным возрастением АДФ на 120-197% (247-334 мкмоль/л) и АМФ на 5-66% (36-58 мкмоль/л); повышенное на 58-194% со­держание пирувата (106-197 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз (рН 7,20-7,29; рС02   42,9-48,3 мм рт.ст.; ВЕ - 5,96 - 8,91 мэкв/л).
    Приведенные выше данные свидетельствуют об исходной общей и тканевой гипоксии головного мозга у больных с ТЧМТ.
    В исходе до наркоза у больных вторых групп содержание лактата в крови превышало на 21-96% нормальные величины (у оперированных в условиях КЦГ - 2,15 ±0,75 ммоль/л в артериальной крови и 2,65 ±0,83 ммоль/л в оттекающей от мозга крови; в условиях анестезии барбитуратами с фентани-лом - 2,87 ±0,36 ммоль/л в артериальной крови и 3,48 ±  0,46 ммоль/л в оттекающей от мозга крови). У больных вторых групп отмечено более высокое содержание лактата, чем у больных первых групп (на 37-86% в артериальной и на 38-97% в оттекающей от мозга крови), что является следствием более выраженной исходной гипоксии и интенсивнос­ти анаэробного обмена.
    У больных первых групп в исходе до наркоза отмечено повышенное на 6,4-11% относительно нормальных величин содержание калия в артериальной крови, что может быть связано с более частыми двигательным возбуждением и эпиприпадками.
    К окончанию операции    у больных с ТЧМТ, независи­мо от применяемой методики анестезии в динамике биохи­мических показателей отмечены общие закономерности:
    уменьшение ацидоза в оттекающей от мозга крови с    рН 7,204±0,026 в исходе до рН   7,274±0,016 (Р < 0,05) у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, и с рН7,268±0,02 до рН 7,350+0,03 (Р< 0,05) у больных, опе­рированных в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом; уменьшение отрицательной артерио-венозной разницы по лактату у больных первых групп (оперированных в условиях анестезии с КЦГ с -0,28±0,14 ммоль/л в исходе до -0,02±0,05 ммоль/л; в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом с -0,24±0,09 ммоль/л в исходе до +0,01 ± 0,049 ммоль/л), что свидетельствует о значительном сниже­нии интенсивности анаэробного обмена (гликолиза);
    отсутствие положительной динамики по данным углеводного обмена у больных вторых групп.
    К окончанию операции у больных вторых групп в оттека­ющей от мозга крови сохранялся более высокий уровень лак­тата: в условиях анестезии с КЦГ содержание лактата состави­ло 2,98 ±1,02 ммоль/л, что на 40% выше, чем у больных I группы; в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - 3.27±0,36 ммоль/л, что на 86% выше, чем у больных I группы. По нашему мнению,    это связано с активизацией гликолиза у больных с более тяжелым повреждением мозга, сопровождающейся повышенным использованием глюкозы и вы­делением лактата. У больных вторых   групп к окончанию операции отмечена большая артерио-венозная разница по глю­козе, чем у больных первых групп (в условиях анестезии с КЦГ- 0,42±0,42 ммоль/л в I   группе и +0,5 9 ± 39 ммоль/л во 2 группе; в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом -0,33±0,37 ммолъ/л в I   группе и +0,49±0,2 ммоль/л во II   группе.
    Независимо от степени тяжести ЧМТ и применяемой мето­дики анестезии достоверных изменений в содержании натрия, пирувата, АТФ, АДФ, АМФ в артериальной   и оттекающей от мозга крови за периоды анестезии и операции не выявлено.
    Таким образом, по данным биохимических исследований, у больных с более тяжелыми повреждениями головного мозга (вторые группы) положительной динамики не отмечено, что мы связываем с обширностью повреждения мозга, значительно дезорганизующим его обмен. У больных с менее тяжелыми повреждениями головного мозга (первые группа) отмечено снижение интенсивности анаэробных процессов обмена мозго­вой ткани.
    По данным наших исследований, анестезия барбитуратами с фентанилом у больных с ТЧМТ оказывает более благоприят­ное влияние на восстановительную динамику процессов мета­болизма мозга, не оказывая    существенного влияния на организм в целом. На это указывает снижение артерио-венозной разницы по пирувату в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом с -10,80±17,72 ммоль/л в исходе до +46,94 ± 22,41 ммоль/л к окончанию операции, что не отмечалось у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ. Отрица­тельной стороной анестезии с проведением КЦГ является по­вышение содержания глюкозы в крови у больных 1 группы с 6,37 ±2,0 ммоль/л в исходе на 71% к окончанию операции в артериальной крови и с 6,54 ±2,15 ммоль/л в исходе на 73% в оттекающей от мозга крови ( Р < 0,001); у больных 2 группы с 7,94±2,67 ммоль/л в исходе на 39% в артериаль­ной крови и с 7,62±2,44 ммоль/л в исходе на 37% в оттека­ющей от мозга крови ( Р < 0,05). По нашему мнению, это является следствием реакции   организма на гипотермию. По этой же причине у больных 1группы к окончанию операции отмечено повышение уровня лактата до 2,11±0,61 ммоль/л в артериальной крови (на 34% выше исходных данных, Р <    0,01) и до 2,13 ± 0,61 ммоль/л в оттекающей от мозга крови (на 11% выше исходных данных,   Р< 0,05). Меньшую степень повышения содержания глюкозы в крови и неизменный уровень лактата у больных II    группы связываем с менее выраженной реакцией организма на гипотермию вследствие нарушения терморегуляции в связи с большим объемом повреж­дения.
    У 31 больного с ТЧМТ на одном или нескольких этапах исследования получены парадоксальные нулевые или отрицатель­ные значения артерио-венозных разниц по глюкозе (до -1,7 ммоль/л), которые у больных первых групп встреча­лись в два раза чаще. Вне зависимости от методики анестезии у больных первых групп отмечена разнонаправленность изме­нений артерио-венозных разниц по глюкозе в сравнении с артерио-венозными разницами по лактату и пирувату. У больных вторых групп разнонаправленности изменений не выявлено, Статистический анализ связи артерио-венозных разниц выявил у больных первых групп        отрицательную    корреляцию (Р<0,05) между артерио-венозными разницами по глюкозе и пирувату. Мы полагаем, что при ТЧМТ возможен синтез глюкозы из промежуточных продуктов обмена (лактат, пируват и др.), т.е. глюконеогенез. Условия для течения глюконеогенеза при ТЧМТ могут создаваться вокруг областей ишемии с повышенным анаэробным обменом на границе их с тканями, способными к нормальному метаболизму и достаточно энерге­тических обеспеченными. Это могло бы способствовать огра­ничению и отграничению поступления лактата из зоны ишемии, поставке глюкозы в область интенсивного гликолиза, уменьше­нию тканевого ацидоза этой области, что, в свою очередь, - более полноценному восстановлению функции мозга.
    Следует еще раз подчеркнуть, что все исследуемые боль­ные относились к самой тяжелой категории больных с ТЧМТ. Самая высокая летальность отмечена среди больных, опериро­ванных в условиях НЛА (контрольная группа) - 61,3%. В группе больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, летальность была 51,1%. В группе больных, оперированных в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом (по данным дооперационного обследования, самых тяжелых больных), ле­тальность составила 52,9%. В этой группе отмечена сравни­тельно более быстрая реабилитация прогностически благоприят­ных больных с сокращением сроков ах стационарного лечения.
    Анализ проведенных нами клинических, инструментальных и лабораторных исследований позволяет заключить, что разрабо­танные нами методики анестезии, включающие интенсивную терапию больных с ТЧМТ, - проведение анестезии с предопе­рационной КЦГ и методика с использованием барбитуратов с фентанилом с целью защиты мозга от гипоксии - улучшают условия проведения оперативного вмешательства, обеспечивают благоприятный для мбзга режим метаболизма, способствуют снижению ликворного давления, улучшая результаты лечения больных с ТЧМТ.
    ВЫВОДЫ
    1.   У больных с ТЧМТ предоперационное проведение КЦГ

    аппаратом «Термохолод ФВ» обеспечивает во время операции стабильность показателей АД и частоты пульса. При проведении КЦГ нейровегетативная блокада (НВБ) барбитуратами с фторотаном вызывает более выраженное снижение АД и обеспечивает более глубокое охлаждение тела, чем НВБ окснбутиратом натрия с нейролептиками, и наиболее показана физически здоровым лицам молодого и среднего возраста. НВБ оксибутиратом натрия с нейролептиками наиболее показана больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

    2.     При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ

    предлагаемая методика анестезии барбитуратами с фентанилом с предоперационным возмещением дефицита ОЦК, с оценкой дозы барбитуратов для индукции наркоза как тест-дозы на чувствительность гемодинамики, с ее профилактическим уменьшением у больных с исходной гипертензией обеспечивает ста­бильные показатели гемодинамики.

    3.   У больных с ТЧМТ во время операции в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом по предлагаемой методике отмечены снижение УО, повышение ЧСС. Показатели МОС и ОПС не менялись,    оставаясь   в пределах физиологических колебаний. Таким образом, изменения гемодинамики были невыраженными и носили компенсированный характер.
    4.      У больных с ТЧМТ, независимо от степени ее тяжести, в исходе до наркоза в артериальной и оттекающей от мозга крови отмечено повышенное содержание глюкозы на 15-67%, пирувата на 58-194%, сниженный уровень АТФ на 18-39% с параллельным возрастанием АДФ на 120-197% и АМФ на 5-66%, декомпенсированный метаболический ацидоз. К окончанию операции, проводимой в условиях разработанных мето­дик анестезии, уменьшалась отрицательная артерио-венозная разница по лактату и степень метаболического ацидоза в от­текающей от мозга крови. У больных, оперированных под анес­тезией барбитуратами с фентанилом, уменьшалась отрицатель­ная артерио-венозная разница по пирувату. У больных с неблагоприятным исходом положительной динамики по данным биохимических исследований не отмечено,
    5. Предоперационная КЦГ показана у больных, оперируемых по поводу подострых и острых гематом подострого течения с клиникой нейровегетативного синдрома, и ограничена в случаях необходимости экстренной декомпрессии мозга при явле­ниях прогрессивно нарастающей его дислокации и у больных с острой дооперационной кровопотерей.
    6.   Проведение комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом показано у больных в остром периоде ТЧМТ с

    клиникой прогрессирующего отека и дислокации мозга, нейро

    вегетативным синдромом      и психомоторным возбуждением.

    Предлагаемая методика не требует времени для подготовки

    больного к операции, входит в экстренные реанимационные

    мероприятия при ТЧМТ. Проведение анестезии барбитуратами с фентанилом не показано у лиц пожилого и старческого воз­раста, у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой и печеночной патологией, у больных с острой дооперационной кровопотерей.

    7.   У больных с ТЧМТ в случаях дооперационного коматозного состояния, клиники нейровегетативного синдрома, интраоперационного подтверждения тяжелого и обширного ушиба головного мозга и его отека целесообразно продолжить использование тиобарбитуратов в ближайшем послеоперационном периоде с целью лечения отека и гипоксии.
    8.   У больных с ТЧМТ оперативное вмешательство, прово­димое в условиях анестезии с КЦГ, характеризуется снижением ликворного давления, отсутствием или незначительно выра­женным отеком мозга, уменьшением кровоточивости тканей, большей радикальностью хирургического вмешательства, что улучшает результаты    лечения больных с ТЧМТ,
    9.   При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ

    анестезия барбитуратами с фентанилом по предлагаемой методике обеспечивает анестезиологическое пособие, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга, что улучшает результаты хирургического лечения.

     
     
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    При применении предоперационной КЦГ у больных с ТЧМТ рекомендуется следующее:
    1.   Для профилактики снижения АД и обеспечения условий

    для проведения НВБ параллельно с премедикацией рекомендуется возмещение дефицита ОЦК внутривенным введением низко- и среднемолекулярных декстранов в дозировке 6-17 мл/кг со скоростью 80-120 капель в мин.

    2.   С целью увеличения скорости охлаждения тела в жаркое время года, в случае высокой исходной температуры и боль­шой массы тела, целесообразно кожные покровы больного дополнительно охлаждать с помощью фена или пузырями со льдом по ходу магистральных сосудов.
    3.   Для профилактики снижения АД в период проведения ги­потермии у больных с исходной гипертензией доза барбитуратов для индукции наркоза и концентрация фторотана должны быть снижены.
    4.   Для профилактики возможной гипертермии в период спонтанного согревания      (после достижения ректальной темпера­туры 35°С)   целесообразно профилактически охлаждать тело пузырями со льдом по ходу магистральных сосудов и, при необходимости, усилить НВБ.
    При использовании барбитуратов в целях нестезиологичес­кого     пособия и защиты мозга    от гипоксии у больных с ТЧМТ рекомендуется следующее:
    1. Для профилактики снижения АД параллельно с премедика­цией рекомендуется возмещение дефицита ОЦК введением раст­воров декстранов в дозировке 6-15 мл/кг со скоростью 80-120 капель в мин.
    2. У больных с исходной гидертензией для профилактики сни­жения АД доза барбитуратов для индукции наркоза должна быть уменьшена.
    3, Для профилактики кардиодепрессивного эффекта барбиту­ратов главным критерием дозировки следует считать динамику АД в частности    использовать дозу барбитуратов для индук­ции наркоза как тест-дозу на чувствительность к ним гемо­динамики. Капельное введение барбитуратов является предпоч­тительным.
    4. При большой интраоперациоиной кровопотере целесооб­разно      прекращение введения барбитуратов и продолжение наркоза фракционным введением наркотических анальгетиков.
    5. У лиц с высокой степенью операционного риска или при ожидаемом и целесообразном восстановлении спонтанного дыха­ния и сознания сразу после операции методика может быть изменена и применена в виде сбалансированной анестезии. При этом стандартную премедикацию рекомендуем усилить внутри­венным введением фентанила в дозе 0,002 мг/кг, индукцию в наркоз проводить барбитуратами в дозе 3-6 мг/кг, В пос­ледующем вводить тиопентал-натрия в дозе 50 мг и феитанил 0,001-0,002 мг/кг через 15-20 мин. Для миорелаксации использовать миорелаксанты деполяризующего типа действия.
    СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ
    1.   Обезболивание, интенсивная терапия и реанимация при

    тяжелой черепно-мозговой травме. - В кн.: Интенсивная терапия и реанимация в нейрохирургии и неврологии. Воронеж, 1979, с. 79-83 (соавт. О.Д. Колюцкая, Н.С. Бицунов, В.Г. Егоров, С.В. Кравец, Т.В. Семченко).

    2.     Применение кранно-церебральной гипотермии в раннем

    посттравматическом периоде у больных с тяжелой черепно-

    мозговой травмой. - В кн.: Реанимация и интенсивная терапия в экспериментальной и клинической хирургии. Саранск, 1979, с. 184-185 (соавт. О.Д. Колюцкая, С.В. Кравец).

    3.   Барбитуровая защита мозга без и с применением кранио-церебральной гипотермии при хирургических вмешательствах у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. - В кн.: Тезисы Второго Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Красноярск, 1981, т. 1, с. 131-133.
    4.   Барбитуровая защита мозга при операциях по поводу

    тяжелой черепно-мозговой травмы.-В кн.: Материалы к сов­

    местному совещанию проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология*'   МЗ РСФСР и Шестого Пленума Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиоло­гов и реаниматологов. Иркутск,   1983, с. 135-137.


     

    Примечания

    Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Полный текст с таблицами доступен в прикрепленном pdf файле

    Скачать

    Avtoref kand dis.pdf

    2 просмотров