Профессиональные медицинские консультации и советы для интеллектуальных пациентов
 
  

Боль в области поясницы, нестабильный спондилолистез?, как улучшить ситуацию?

Добрый день, Тимур Юсуфович.

Хотел бы обратиться к Вам за консультацией по поводу своей проблемы со спиной (поясничный отдел).

О себе:
1) Возраст: 29 лет
2) Пол: мужской
3) Рост: 187 см
4) Вес: 90 кг
5) Род занятий: офисная работа за компьютером

В январе 2017 года упал на копчик с высоты 10-20 см (скатился на очень маленькой скорости с деревянной обледеневшей горки на корточках неосторожно). Резкой боли не было, появилась слабая ноющая боль и 1 раз была резкая пронизывающая боль в пояснице, когда лежал на спине и вытягивал руки/ноги. В дальнейшем была тянущая не сильная боль слева от крестца при попытке натянуть зимние сапоги наклонившись 10 дней. Начал принимать НПВП, после курса боль полностью прошла.

В мае 2017 года вечером при разгибании спины (поднимал детский горшок с пола помыть) резкая боль слева от крестца (возможно и в области поясницы-выше копчика). С утра не смог встать с кровати, сковывающая боль в пояснице. Зафиксированное положение как бы слегка наклонившись вперёд. Четыре дня применял финалгон, после этого боль значительно уменьшилась. Смог пойти на приём к неврологу (скан осмотра https://cloud.mail.ru/public/59Te/MzPSDhpsV, Осмотр невролога.pdf). Из назначений пропил курс Сирдалуд, НПВП был показан лишь при острой боли (которой не было), поэтому не применял. Ещё ложился на пол и тянулся руками вверх, а пятками вниз - субъективно казалось какое-то облегчение. Постепенно всё прошло, смог наклоняться, поднимать детей на руки.

В июле 2017 года в магазине мерил штаны, и было движение как бы ногой упираешься почти в низ штанины, а руками на себя пояс тянешь вверх (натягивал штаны). Почувствовал опять справа от крестца острую боль (не такую сильную, как месяц назад). С утра опять усиление боли (как бы сковывает поясницу, не повернуться, слегка наклонён вперёд). Когда лежишь на спине тоже слева от крестца резкая боль. Прошёл курс НПВП мовалис – 10 дней. Боль ушла, но появилось ощущение «нестабильности», ноющие боли после того, как походишь с нагрузкой 10-15 кг.

В августе сделал МРТ и рентген со сгибанием/разгибанием, посетил вертебролога (прилагаю данные и описание https://cloud.mail.ru/public/59Te/MzPSDhpsV, x-ray-protocol.pdf, Описание МРТ поясницы.pdf, vertebrolog.pdf). Также в конце августа был у невролога (https://cloud.mail.ru/public/59Te/MzPSDhpsV, Nevrolog_Grishina.pdf). Хотел бы отметить, что протрузия L5-S1 у меня на предыдущем МРТ была выявлена ещё до января 2017 года (до падения). При проведении нового МРТ сказали, что изменение порядка 1 мм, т.е. на грани чувствительности самой методики измерения размеров, т.е. не значимо.

Основной поставленный вертебрологом диагноз – нестабильный спондилолистез. Прогноз – как повезёт (соскользнёт/нет), сейчас консервативное лечение физкультурой. В настоящий момент: делаю упражнения (https://cloud.mail.ru/public/59Te/MzPSDhpsV, uprazhneniya.pdf) ежедневно, не наклоняюсь, не поднимаю ничего тяжелее 2-3 кг. Начал пробовать ходить в бассейн.

На сегодняшний день:
- периодически появляются боли/онемение на верхней стороне стопы левой ноги и боль в области поясницы, после продолжительной ходьбы, если взял в руки (приседаю, не наклоняюсь) порядка 5 кг; иногда после этого прихрамываю, субъективно легче так идти;
- совсем не могу наклониться (со стола чашку беру приседая, обуваюсь сидя на очень низкой подставке), т.к. по ощущениям – как будто поясницу что-то не держит и появляется боль с левой стороны вблизи позвоночника, как в прошлые три раза перед сильным обострением);
- заметил, что проблема проявляется очень остро, если встать на правую ногу, согнуть левую в колене и попробовать повращать её в тазобедренном суставе. Такое ощущение, что какие-то мышцы вблизи позвоночника задействованы, которые и приводят к резкой боли. К таким движениям ещё приводит попытка, даже медленно, пнуть мячик стопой при игре с ребёнком.
- не могу брать детей на руки (10-15 кг), не могу сопротивляться малейшим скручивающим движениям (например, открыть дверь). Приседаю (сгибаю колени) и открываю.

Дополнительно, возможно важно:
- все детство были боли (тянущие, как бы усталости, всё время хотелось повернуться) в поясничном отделе, диагноз ставили сколиоз, делал статические упражнения, массаж, мануальная терапия, в дальнейшем занимался самбо. Ставили диагноз спондилолистез 5 поясничного позвонка. Боли прошли полностью в 18 лет, когда перестал заниматься спортом (из-за травмы плеча) и до января 2017 года не беспокоили совсем.
- лежа на спине при согнутых в коленях ногах при внешнем отведении левого колена к полу в районе креста постоянный хруст (со школы), какое-то облегчение.

Подскажите, пожалуйста,

1) По объективным данным действительно ли диагноз мобильный спондилолистез? Действительно ли справедлив озвученный прогноз?
2) Какое лечение сейчас целесообразно проводить?
3) Основная жалоба на сегодня – резкое снижение качества жизни. Не могу ничего делать по дому, с детьми играть, помогать жене. Очень хочется улучшить ситуацию.

Все материалы: https://cloud.mail.ru/public/59Te/MzPSDhpsV

Заранее очень признателен!
Василий

Приятно читать логичное

Приятно читать логичное структурированное изложение.

1) По объективным данным действительно ли диагноз мобильный спондилолистез? Действительно ли справедлив озвученный прогноз?
2) Какое лечение сейчас целесообразно проводить?
3) Основная жалоба на сегодня – резкое снижение качества жизни. Не могу ничего делать по дому, с детьми играть, помогать жене. Очень хочется улучшить ситуацию.

1. Диагноз справедлив. Более правильное название НЕСТАБИЛЬНЫЙ спондилолистез. 

2. Основа - возвращение былой физической формы. Фитнеса бояться не надо. Просто выбирать упражнение с фиксированным малоподвижным корпусом. Или с движениями в нем с маленькой амплитудой. Ну и стремиться их делать технически правильно. Основное направление накачка мышц брюшного пресса и корпуса. Причем в варианте больше  на силу, а не на выносливость. Многичсленные упражнения  для лиц пожилого возраста которые Вы делаете, не имеют смысла. Причем, при неправильном выполнении трети из них, можно сделать себе хуже. 

Может быть полезен 1-2 процедуры мануальной терапии у грамотнорго специалиста. Цель - не трогать область L2-S1, но повысть подвижность тораколюмбального перехода и  "убрать" блок КПС, который, конечно, есть.

3. Могу ошибаться, но Вы избыточно бережно относитесь к своим ощущения. Не нужно избегать активности, а нужно ее ПРАВИЛЬНО делать. Все види прогибания назад Вам вредны. Сгибание в позвононике вперед без нагрузки - полезно ( упражнения "калачик и люлька"). Нагклог вперед из положения стоя - вредно. Корсет можно не бояться  одевать, если Вы занимаетесь своими мышцами. Более того, упражнения в фитнесе можно делать в нем. 

Т.Ю.

Большое спасибо за

Большое спасибо за рекомендации, Тимур Юсуфович.

Хотел бы уточнить по п.3. относительно "бережного" отношения, на которое также на последнем неврологическом осмотре сделали акцент. Возможно я не совсем верно описываю свои ощущения, из чего складывается впечатление, что "я боюсь, что будет больно, поэтому не делаю". Ситуация такова: я в положении сидя закручиваю отвёрткой шуруп, как только начинается сопротивление (почти закрутил), при попытке вращать дальше (поясница неподвижно, вращаю кистью) появляется нарастающая боль в области поясницы. Не знаю, какой мышечный/связочный аппарат в это время получает напряжение, но боль объективно есть и я, естественно, стараюсь такую активность не делать. Аналогично с описанными ранее проблемными движениями.

Относительно упражнений. Вчера я попробовал сделать "калачик", вроде бы "уходил калачиком", поясница ровно. Лежал на правом боку.Когда просто ногу левую согнул и пришёл в исходное состояние - тянущая не проходящая боль в области левого тазобедренного сустава. В дальнейшем при выполнении упражнения боль "в позвоночнике" нарастающая в области поясницы. Остановил упражнение, как Вы рекомендовали очень медленно. В дальнейшем была тянущая боль в области таза сзади (расходился, прошла за час) и в области поясницы (осталась до сих пор не сильно ноющая).

Подскажите, пожалуйста:
1. Боль от упражнения "калачик" связана с блоком КПС? Судя по видео, раз боль при упражнении больше фоновой (сейчас почти отсутствует) это упражнение делать не стоит?
2. Правильно ли я понимаю, что в моём случае по функциональным снимкам "нестабильность" это не только подвижка вперёд-назад, но и динамическая ротация (вращение) позвонка? В этом случае выбор упражнений как-то отличается?
3. Для укрепления мышц спины я планировал (уже начал) ходить в бассейн с инструктором, который может поставить правильную технику плавания. Стиль - брасс, поскольку порвана суставная губа в правом плечевом суставе (15 лет назад спортивная травма) и плавать кролем/батерфляем нереально. Получается, что плавание брассом тоже будет только вредить в моём случае и при плавании идёт гиперэкстензия?

P.S. Всю школу, примерно со средних классов (спондилолистез L5 ставили уже тогда, функциональных снимков не делали), врачи мне говорили укреплять спину статическими упражнениями, в частности "лодочку" (поднять ноги и грудь, лёжа на животе) доводил до 15 минут непрерывно. Получается это тоже было только во вред? Или при стабильном спондилолистезе на пользу?

Ещё раз спасибо за уделённое время!

Любопытно, что невролог при

Любопытно, что невролог при очном осмотре акцентировался на том же, что и я - "бережном" отношенииsmiley. Подумайте над этим совпадением.

Это:"Ситуация такова: я в положении сидя закручиваю отвёрткой шуруп, как только начинается сопротивление (почти закрутил), при попытке вращать дальше (поясница неподвижно, вращаю кистью) появляется нарастающая боль в области поясницы. Не знаю, какой мышечный/связочный аппарат в это время получает напряжение, но боль объективно есть и я, естественно, стараюсь такую активность не делать. Аналогично с описанными ранее проблемными движениями."

- непонятно и необычно. И если это так, с Вами можно (реально) разбираться только очно. Виртуально разбирать случай нельзя. Но для Вашего понимания и без обсуждения этого. Выражение "боль объективно есть " неправильно в принципе. Боль всегда субъективна. Но для кого-то болью является то, что для другого -  почесывание, на которое вообще не обращается никакого внимания.

Отвечаю на, что могу:

1. Не знаю. Упражнение делать не надо.

2. Нестабильность - движение вперед-назад. Ротационное положение у Вас фиксированное.

3. Не думаю, что повредит.

4. Только вред.

Т.Ю.

Добрый день, Тимур

Добрый день, Тимур Юсуфович.

Я был у Вас на очном приёме 13 ноября. Если Вы не возражаете, я здесь оставлю краткое резюме - как я понял Вас, чтобы не потерялось, и задам несколько вопросов. Диагноз: у меня действительно присутствует нестабильность в поясничном отделе, которая может приводить к достаточно сильным болям. Однако у меня примерно 70 % вклад соматофорного расстройства и 30 % от спондилолистеза.

Необходимо:
1) заняться фитнесом, работать на силу мышц, укреплять пресс, упражнения с фиксированной поясницей
2) в случае, если сам не справлюсь с соматофорным расстройством - консультация психиатра и лечение.

После Вашего приёма я:
- 2-3 раза в неделю хожу на плавание (брасс), с тренером поставили правильную технику, плаваю 45 минут. Для спины это вероятно не плохо (скорее хорошо), но абсолютно точно мне очень нравится плавать, т.ч. психологически эти занятия точно на пользу
- 2 раза в неделю хожу в спортивный зал. С тренером прошли по всем тренажёрам с фиксированной поясницей, отобрали те, которые у меня получается делать (из верхнего пояса часть выпала из-за застарелой травмы-разрыв суставной губы плечевого сустава). Полный комплекс у меня сейчас занимает 1-1,5 часа. Сейчас ходим вместе с товарищем, наверное, тоже плюс в плане психологической стабильности
- стараюсь не вешать нос, больше концентрироваться на хорошем и не так близко принимать к сердцу какие-то проблемы по работе

На сегодняшний момент по состоянию:
- хожу, сижу, лежу свободно, болей нет
- так же осталась нарастающая боль при наклонах вперёд или при подъёме с мягкого дивана (не с ровного стула!). Или при поворотах на бок из положения лёжа. По ощущениям - тогда, когда какие-то мышцы в области поясницы прямо рядом с позвоночным столбом включаются в работу
- притупилось, но осталось сожаление, что вот ещё год назад и не задумывался о пояснице, а сейчас шнурки без боли только сидя на низкой подставке завязываешь. но есть вера в то, что с укреплением мышечного корсета ситуация обязательно улучшится.

Подскажите, пожалуйста:
1. Для разминки в зале есть: велотренажёр, беговая дорожка и что-то, похожее на эллиптический тренажёр (верхних движущихся рычагов нет, есть только поручень горизонтальный, за который можно держаться, возможно «степпер»?). Правильно ли разминаться на этом последнем или он тоже даёт нагрузку на позвоночник? Инструктора почему-то его называют «эллипс», но по верху он явно на него не похож.

2. Тренажёр «пресс сидя» (http://tanita-shop.ru/product/tpenazhep-precor-press-sidja-abdominal-c014es-/) относится ли к группе с фиксированной поясницей и можно/полезно ли мне на нём заниматься?

3. Какими упражнениями мне начать качать прямые мышцы спины (вопрос от инструктора)? Он предлагал наклоны из положения стоя вперёд, лодочка (лёжа на животе поднимать руки и ноги и держать статически), поднимать прямые ноги из положения лёжа на спине, возможно из положения лёжа на боку, упражнение планка. Как я понял Вас - всё это при мобильном спондилолистезе противопоказано. Буду очень признателен, если направите в правильном направлении. Как с "фиксированной поясницей" от Вас - после этого инструктору было абсолютно ясно, какие упражнения мне предлагать.

4. Дней 10 назад я неправильно сделал пресс - при поднятии головы сгибал шею к груди, вместо того, чтобы держать её прямо. После этого появилось ощущение как будто на шею (там, где выпирают позвонки при наклоне головы к груди) повесили что-то тяжёлое. Острой боли нет и не было. Разве что в первый день туман в голове периодически был, но потом он полностью прошёл. Осталось так, что в некотором статическом положении шея начинает "ныть (?)" и я стараюсь просто его сменить. Подскажите, пожалуйста, какие мне упражнения на шею точно не надо делать и может быть какие-то наоборот целесообразны для укрепления мышц? МРТ всей спины делал год назад (https://cloud.mail.ru/public/59Te/MzPSDhpsV вся спина pdf и zip). Функциональных снимков шеи не делал.

5. По тому же МРТ у меня присутствует "задняя правосторонняя парамедиальная грыжа диска TH8-TH9 до 0.3 см". Подскажите, пожалуйста, какие ограничения на физические упражнения это налагает? Из-за поясницы ограничения помню: вертикальная нагрузка, скручивающие движения, подтягивания.

В целом, помню с консультации, что результаты имеет смысл оценивать примерно через пол года регулярных занятий в зале, т.е. к лету. Вроде бы двигаюсь в этом направлении, единственное после тренировки чувствуется усталость в руках и ногах, а спина вроде бы вообще не прокачивается. Может быть именно про это вопрос о "прямых мышцах спины".

Заранее огромно спасибо!

P.S. Кстати, Вы тогда просили точно описать характер ощущений на верхней поверхности левой стопы после обострения. Жжётся или немеет или ещё что-то. Придумал точное описание: когда на эту ногу опираешься ощущение сверху между большим и указательным пальцем как будто тебе туда не сильно наступают сверху (не до боли, а просто создают нагрузку ощутимую). Дней 10 оно сохранялось, постепенно успешно пропало.

Тимур Юсуфович, с Новым годом

Тимур Юсуфович, с Новым годом Вас и Рождеством. Здоровья!

Продолжаю посещать тренажерный зал и бассейн с утра перед работой каждый будний день.
Безусловно, это положительно влияет на настроение, спасибо Вам большое за рекомендацию!

Буду признателен, если найдёте время ответить на возможную часть заданных ранее вопросов.

Из динамики:

п.1 - разобрался, тоже эллиптический, только не включается верхняя половина туловища. Использую.

п.2 - делать не могу, т.к. при возврате в исходное положение (разгибание спины) возникает боль. Делаю обычный пресс на коврике.

п.3 - при плавании кролем (особенно на спине) заметил, что устают (нагружаются) мышцы в области поясницы по бокам. Болей нет. Пока даю такую нагрузку. Буду признателен, если порекомендуете ещё какие-то упражнения в зале.

п.4 - к сожалению, ощущения так и остались уже месяц. Пресс делаю все это время правильно, поднял монитор повыше на работе, чтобы не провоцировать их. Если есть возможность их совсем убрать какими-то безопасными упражнениями - буду признателен за рекомендации.

Рад, что Вы отмечаете

Рад, что Вы отмечаете положительную динамику.

Очень трудно виртуально понимать упражнения и давать их описания smiley.

Я Вам рекомендую Использовать мой любимый принцыип -"Слушай свое тело, оно умное". Но учитывать, что Вы чрезмерно прислушиватетсь к своим ощущениям.  Аналитические работы говорят, что профилактическим свойством для позвоночника обладает регулярная умеренная физическая активность  ВООБЩЕ. Т.е., вид нагрузки менее существен, чем принцип. Ну и с моей тиочки зрения важно и постепенное, поятоянноье увеличение нагрузки. Т.е. неправильно останавливаться надолго на одном уровне нагрузке.

Т.Ю.

Спасибо, понял, буду

Спасибо, понял, буду стараться.