Общая анестезия в детской амбулаторной стоматологии

С.В. Кравец, Т.Ю. Гусейнов, С.Н. Афанасьев, Н.А. Слободина, В.В. Миленин, С.А. Васина

Материалы 9 сессии МНОАР  Голицино стр. 23 (2008-03-28)

Реферат

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ Кравец С.В., Гусейнов Т.Ю., Афанасьев С.Н., Слободина Н.А., Миленин В.В., Васина С.А. г. Москва Доклад основан на многолетнем опыте работы анестезиологических отделений ДСП № 30, 41 и 28 г. Москвы. За 2007 год на пяти стоматологических креслах этих поликлиник проведено более 3200 общих анестезий. Возраст детей составлял от 1.5 до 18 лет. Основным показанием к наркозу была невозможность проведения местной анестезии при множественном осложненном кариесе зубов (малый возраст, органические заболевания ЦНС, непреодолимая стоматофобия, и т.д.). Способ подачи ингаляционных анестетиков - фторотана (или севорана), закиси азота и кислорода, зависел от объема и характера стоматологических работ. Масочный наркоз был применен у 1050 детей, в основном при краткосрочных манипуляциях (экстракция зуба и т.д.). Ларингеальную маску применили 680 раз у детей с выраженными аденоидными вегетациями, угрозой носового кровотечения, искривлениями носовой перегородки. Лучший доступ стоматолога к операционному полю обеспечивало назофарингеальное положение интубационной трубки (№5-6,5). Размягченную термопластическую трубку подводили под надгортанник 1250 раз. У 220 детей старшего возраста (от 10 до 18 лет) наркоз при спонтанном дыхании был проведен с назо- или оротрахеальной интубацией, которая обеспечивала наилучшие условия для газообмена, вентиляции и работы стоматолога. До интубации, носовой ход и вход в трахею обрабатывали спреем лидокаина. Анестезиологи разных поликлиник имели индивидуальные предпочтения в методах обеспечения проходимости дыхательных путей. Мы считаем важным техническую готовность быстрого перехода от одного метода к другому. Основой безопасности является тщательный преднаркозный осмотр ребенка, изучение его анамнеза, амбулаторной карты, анализов и других медицинских документов. В амбулаторных условиях особенно важны правильная организация и техническое оснащение рабочего места анестезиолога и стоматолога, с обязательным мониторированием ЭКГ, НИАД, оксиметрии, капнографии, ЧСС, ЧД, термометрии. За многие годы нашей работы не было осложнений, требующих госпитализации пациента. Авторы считают, что существующая система анестезиологического обеспечения в детской амбулаторной стоматологии является оптимальной.

Текст

Общая анестезия в детской амбулаторной стоматологии.

История создания анестезиологических отделений в структуре детских стоматологических поликлиник г. Москвы начинается с 1974 года, когда появился приказ Главного управления здравоохранения, который обязывал на базе четырех детских стоматологических поликлиник (ДСП № 26, 28, 30, 41), расположенных в различных территориях города, развернуть анестезиологические подразделения, с целью обеспечения детского населения Москвы общим обезболиванием при стоматологических вмешательствах. Основанием для организации этих отделений стала острая необходимость в данном виде обезболивания довольно большой группы детей и подростков. По данным кафедры анестезиологии ФУВ МГСМУ (С.А.Рабинович с соавторами) эта группа по различным расчетам составляет от 0,3 до.4,6% детей, которым проводятся болезненные стоматологические манипуляции. В абсолютном исчислении эта цифра колеблется в пределах 7500- 8000 пациентов в год по Москве.

Главным показанием для наркоза является невозможность проведения адекватного обезболивания. С детьми младшего возраста от 1,5 до 3-х лет с большим количеством пораженных зубов стоматолог практически не может наладить рабочий контакт, позволяющий осуществить какую-либо манипуляцию в полости рта. Эти дети не понимают того что врач пытается им помочь. Насильственное удержание ребенка в кресле и другие физические воздействия чреваты негативными последствиями для психики ребенка. В группе от 4 до 6лет преобладают дети, которые уже имеют негативный опыт первых посещений поликлиники, и предстоящие встречи со стоматологами вызывают у них неконтролируемый панический страх. Дети от 7 лет и более старшего возраста, с запущенными и осложненными формами кариеса временных и постоянных зубов, не редко до 10-16 зубов на обеих челюстях, нуждаются в многократном посещении стоматолога. Лечение таких детей под локальной анестезией практически невозможно. Кроме этих соматически здоровых детей есть относительно небольшая группа детей с врожденными заболеваниями центральной нервной системы, снижением интеллекта или олигофренией, которым также стоматологическую помощь можно провести только в условиях общего обезболивания

Основным показанием для наркоза является невозможность проведения адекватного местного обезболивания, особенно в младшей возрастной группе от 1,5 до 6 лет. Их количество по нашим данным достигает более 70% от общего числа нуждающихся в лечении.

По инициативе главного детского анестезиолога Департамента здравоохранения Москвы профессора И.Ф.Острейкова нами сделан краткий обобщенный анализ деятельности анестезиологических отделений трех детских стоматологических поликлиник (№28,№30, №41) за 2007 год. Анестезиологи этих учреждений не только проводят наркозы, но ведут консультативный прием детей и подростков, направленных стоматологами на лечение и удаление зубов под наркозом из других поликлиник г. Москвы. В обязанности анестезиолога входит тщательный сбор анамнеза при участии родителей, анализ амбулаторной карты , получение от педиатра заключения о состоянии ребенка, общий анализ крови с определением свертываемости. При необходимости анестезиолог направляет ребенка на тот или иной вид дополнительного обследования. В таблице № 2 показаны объемы проделанной работы по каждой из трех ДСП за 2007 год. (Слайд ).

Количество консультаций и проведенных наркозов за 2007 год

ЛПУ	консультации	наркозы
ДСП № 28	1600	846
ДСП № 30	2708	1396
ДСП № 41	2104	1097
Всего	6412	3349

Проводя анестезиологическое пособие в поликлинике, мы руководствуемся методическими рекомендациями и регламентами, разработанными в МГСМУ им Н. Семашко и главными специалистами по анестезиологии и реаниматологии г. Москвы. На стоматологическое кресло для лечения под наркозом попадают только те дети, которые имеют оценку физического статуса по классификации ASA 1-2 класса, т.е. соматически здоровые,   Распределение пациентов по возрасту показано на таблице № 2 (Слайд 3).

Возраст	количество	%
1,5 – 3 года	261	7,8
4 – 6 лет	2117	63,2
7 – 14 лет	854	25,5
Всего	3349	100

Наркоз в поликлинике в сравнении со стационаром имеет существенное отличие: ребенок пришел на прием к врачу на своих ногах и уйти домой должен примерно в таком же физическом статусе. Для достижения этой цели необходима щадящая премедикация и медикаментозная седация. Нами используются реланиум и мидазолам, как перорально (в сиропе), внутримышечно в малых дозах. Атропин вводится избирательно, в связи тем что большинство детей приходят с высоким уровнем тахикардии Вопрос о применении холинолитиков решается во время индукции, после установки иглы в вену. Во всех наших поликлиниках применяется ингаляционный способ наркоза. Мы используем пять методик подачи газонаркотической смеси: лицевой маской, назальной, назофарингеальный, оро- и назотрахеальный. Чаще всего применяется газонаркотическая смесь, состоящая из кислорода, закиси азота и фторотана. С прошлого года стали получать севоран, но он не получил широкого распространения из-за большой дороговизны. Масочный наркоз показан при малых вмешательствах продолжительностью до 20 мин. (Слайд № 4). Назальная маска используется в основном у детей с хорошей проходимостью носовых ходов в ДСП №28

(Слайд №5). Назофарингеальный метод используется у детей, которым предстояло длительное, не менее 40-50 минут, вмешательство и большой объем лечения.(Слайд № 6). К назотрахеальному введению интубационной трубки прибегали у детей старше 6 лет и обширном лечении от 1 часа и дольше. Перед установкой трубки размягчали ее при помощи горячей воды и орошали вход в трахею спреем лидокаина. Оротрахельная интубация показана в случаях искривления носовой перегородки и угрозе носового кровотечения и применялась редко. Последние методики применялись в основном в ДСП № 30. В последние годы довольно широкое распространение получила ларингеальная маска. По сравнению с интубационными она является менее инвазивной. Недостатком считают относительно большой диаметр патрубка, который занимает ротовую полость, что мешает стоматологу манипулировать там. Анестезиологи ДСП № 41 имеют наибольший опыт по ларингеальной маске. (Слайд № 7).

Каждое отделение оснащено необходимой аппаратурой для мониторинга анестезии по нескольким параметрам: ЧСС. ЭКГ, Пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧД термометрия и плетизмография.

После окончания наркоза ребенок получает оксигенацию через маску или катетер, затем при восстановленных рефлексах переводится на кровать, где наблюдается персоналом до полного восстановления сознания. Родителям ребенок передается с полностью восстановленными функциями в ясном сознании и хорошими гемодинамическими показателями и отправляется домой. Средний период посленаркозной реабилитации находится в пределах полутора, двух часов.

Осложнений, связанных с наркозом и потребовавших госпитализации мы не наблюдали.

Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 02.02.2005 №69 утвердил перечень лечебно-профилактических учреждений для оказания стоматологической помощи детям с применением анестезиологического пособия. Практически здоровые дети лечатся под наркозом в трех представленных ДСП. Дети с пороками развития челюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы направляются в НПЦ медицинской помощи детям. (ул. Авиаторов, Солнцево). Дети с сердечно-сосудистой патологией лечатся в ДКГБ № 13. Пациенты с соматической патологией, кроме сердечно-сосудистой - в Детской городской клинической больнице им. Святого Владимира.

Необходимо отметить, что производительность труда врача стоматолога работающего в паре с анестезиологом увеличивается в несколько раз. По данным ДСП № 30 за 2007 год выработано 26100 условных трудовых единиц. Более половины вылеченных зубов это пульпиты и периодонтиты. За один сеанс санировано 70,6 % детей. Средняя продолжительность анестезиологического пособия составила 45-50 минут.

Выводы.

Учитывая тридцатилетний опыт анестезиологического обеспечения в детской амбулаторной практике г. Москвы трех ДСП, измеряемый почти 90 тысяч наркозов, мы считаем, что необходимо сохранить существующую систему лечения детей под общим обезболиванием. Территориальный принцип прикрепления детей к поликлиникам увеличивает доступность в получении этого вида помощи. В настоящее время надо принять меры по адекватному финансированию и материально-техническому обеспечению этих, по сути своей, межокружных специализированных подразделений в структуре стоматологических поликлиник. По нашему мнению, более современная медицинская техника, мониторинговая аппаратура, анестетики нового поколения и прочие расходные материалы дадут возможность улучшить качество оказания медицинской помощи детямг. Москвы, поднять уровень безопасности больных и соответственно анестезиологов.

Примечания

Слайды к докладу в прикрепленном файле

Скачать

Наркоз стоматология.ppt

495 просмотров