Грыжа межпозвоночного диска. Что это такое и как с ней бороться.

Я попытался рассказать то, что в первую очередь интересно и нужно знать пациенту. Когда знаешь механизм, что опасно, чего ожидать, уже не чувствуешь себя беззащитным. Врага нужно знать в лицо.

Грыжа диска поясничного отдела с точки зрения анатомии

Представьте себе, что самурай мечом рассек позвоночный столб по средней линии. На картинках вид сбоку этого среза. Срез прошел через позвоночный канал. Это костно-хрящевая трубка, внутри позвоночника, образованная соединяющимися позвонками. Поэтому позвонок на рисунке кажется состоящим из двух частей - тела и суставных отростков. В позвоночном канале находится спинной мозг, а на поясничном уровне нервные корешки, иннервирующие ноги.

Рис.1. Норма.
Между позвонками природа предусмотрела эластичное кольцо - межпозвоночный диск. Его основной функцией является работа в качестве амортизатора. В центре межпозвоночного диска находится ядро желеобразной консистенции. Это ядро окружено крепкими и эластичными внешними стенками диска.

Рис.2. Острый период выпадения грыжи.
Грыжей диска называется состояние, когда это кольцо лопается и внутреннее желеобразное содержимое выходит через этот дефект. Когда это мягкое содержимое начинает давить на корешок или другие окружающие чувствительные структуры, возникает боль. Обратите внимание, что расстояние между позвонками уменьшилось, а суставные отростки плотно прижались друг к другу. На картинке грыжа диска занимает половину диаметра позвоночного канала.

Клинические проявления грыжи диска

Боль, которую вызывает грыжа диска при давлении на нервный корешок, ощущается только в ноге (не в пояснице!). Причем, наиболее характерна боль ниже колена. Чем ниже распространяется боль – например до пятки, пальцев, тем вероятнее, что ее причиной является грыжа диска. Сила боли может колебаться от дискомфорта, покалывания или онемения, до невыносимой боли. Сила боли и другие неврологические проявления, зависят от анатомических характеристик грыжи диска - размера грыжи, расположения грыжи относительно нервных корешков и диаметра позвоночного канала у данного пациента. Диаметр позвоночного канала определяет "резервное пространство" - свободное место, которое может занимать грыжа не оказывая давления на корешки. Важным является то, что прямой корреляции между анатомическими характеристиками грыжи и неврологическими проявлениями, нет. Маленькая, но "неудачно" расположенная грыжа диска при узком позвоночном канале (может быть и врожденно узкий канал), может вызывать выраженные неврологические проявления - нарушение чувствительности кожи, рефлексов, мышечной силы и невыносимую боль в ноге. В то же время огромная грыжа диска может быть случайной находкой на МРТ, абсолютно без всяких проявлений.

ВАЖНО! Определяющим и значащим является наличие и выраженность неврологических проявлений, а не анатомический факт наличия грыжи диска.

А еще незабвенный вождь всех народов В.И. Ленин говорил "Факт сам по себе глуп".

Анатомические характеристики грыжи, объективно, с точностью до миллиметра, определяются методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). Неврологические проявления объективно определяются врачом при неврологическом осмотре. Выраженность боли объективно измерить нельзя. Это субъективное ощущение конкретного пациента. Но есть методы косвенной оценки. Например, оценка боли пациентом по 10-бальной шкале, где 0 - отсутствие боли, а 10 - невыносимая боль.

Эти объективные (измеряемые) факторы и субъективный фактор боли, в основном и определяют прогноз и тактику лечения.

Семь лет назад в первой редакции этой статьи, я предложил учитывать еще один критерий, который чрезвычайно важен при прогнозе и тактике лечения грыжи межпозвоночного диска.

Это период развития грыжи. Или более правильно, периоды биологической трансформации грыжи диска.

У грыжи диска как у всякого биологического объекта есть свои периоды развития.

Первый период (острый).

Это период с момента выпадения грыжи диска и последующие 3 месяца.

Момент выпадения грыжи совпадает с появлением боли в ноге ниже колена. А врач может обнаружить появление или изменение неврологической симптоматики. Это изменение рефлексов, мышечной силы и кожной чувствительности ноги. Иногда этому может предшествовать боль в пояснице в течение недели. Считается, что это связано с увеличением дефекта стенки диска и миграцией к этому месту полужидкого содержимого ядра. Обычно, пациенты могут вспомнить, что перед появлением боли в ноге была повышенная или непривычная физическая нагрузка. Но мог быть просто случай некоординированного резкого движения или длительного нахождения в неудобной позе.

Это самый острый и опасный период. Опасен он тем, что если не понять причину боли, вести себя неправильно, то через дефект будет продолжать выдавливаться оставшееся содержимое ядра (Рис.2). В этом случае шансы обойтись без операции будут уменьшаться. А если грыжа небольшая, боль не сильная, изменения в рефлексах минимальны и пациент ведет себя правильно, то можно смело прогнозировать практически полное выздоровление. Дело в том, что в этот период грыжа содержит много жидкости, что увеличивает ее объем. Всегда есть окружающее воспаление с отеком, которое уменьшает размер резервного пространства (свободного места). А правильное лечение, да и просто время приводит к обезвоживанию грыжи, что уменьшает ее размеры и к уменьшению отечности окружающих структур. Кроме того в этот период уже начинаются процессы лизирования (рассасывания) грыжи, что тоже способствует уменьшению размера грыжи. Это все вместе предоставляет дополнительное свободное место. Повторяю еще раз. Если все терпимо, главная задача в этот период правильно себя вести, не сделать себе хуже.

Теперь о мануальной терапии. Неправильно считать, что мануальная терапия при грыже диска противопоказана. Просто ее, как и все, нужно делать правильно. И выбирать приемы безопасные для данного случая. Но еще неправильней считать, что грыжу диска можно «вправить». Мануальная терапия, не может ни «вправить», ни уменьшить размеры грыжи. А толчковые манипуляции в области расположения грыжи могут привести к увеличению размеров грыжи и к ухудшению состояния. Таким образом, в остром периоде развития и формирования грыжи, к мануальной терапии следует относиться очень осторожно. А к врачу, который взялся за это, предъявляются высочайшие порофессиональные требования. Итак мануальная терапия в остром периоде носит вспомогательный характер к медикаментозному лечению. И ожидать чудп не надо. С моей субъективной точки зрения, если три процедуры ничего не изменили, ее нужно прекратить.

Не прошло и десяти лет с момента написания этой статьи, 🙂 как захотелось более определенно выразить мнение относительно применения мануальной терапии в острый период грыжеобразования. Считаю, что если имеются доказанные неврологические проявления вследствие острой грыжи диска, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ на уровне (в месте) грыжи диска, ПРОТИВОПОКАЗАНА.

Кроме общепринятой противовоспалительной и обезболивающей терапии, в этот период высоко эффективны лечебные фораменальные и эпидуральные блокады с глюкокортикоидами или другими противовоспалительными препаратами. Смысл этих блокад - точное подведение лечебного препарата максимально близко к месту "дискорадикулярного конфликта". Другими словами к месту, где выпавшая грыжа диска, окруженная воспаленными тканями, давит на нервный корешок. При этом создается очень высокая концентрация лекарства непосредственно в области дискорадикулярного конфликта. При любом другом способе введения лекарства, концентрация достигшая грыжу будет соответствовать концентрации разведения этого лекарства в 70-80 литрах жидкости всего организма.

А мануальную терапию можно пробовать применять на более поздних этапах, когда она и более безопасна и более эффективна.

Чем еще примечателен этот острый период. Это период самых динамичных и резких изменений. Все меняется быстро. Хорошие полосы самочувствия чередуются с плохими. Но, как правило, общая тенденция положительная. И эту тенденцию нужно стараться увидеть. Это имеет особое значение для прогноза.

НО, что важно знать и понимать про этот острый период развития и формирования грыжи.Даже если боль прошла, грыжа никуда не делась, со всеми ее периодами развития и опасностями.

Если бы Вы знали, сколько раз я втолковывал это своим пациентам! И сколько раз, после поднятия тяжести пациенты возвращались с возобновлением боли и усилением неврологических проявлений. Но еще обиднее, когда в этот острый период, при наличии предупреждающей легкой неврологической симптоматики и корешковой боли врачи (!!!) рекомендуют центры кинезиотерапии. После этого, не редко, оперативное лечение уже становиться необходимым.

Как себя вести и как жить в этот период.

В острый период при очень сильных болях, конечно необходим постельный режим и полноценное обезболивание. Предположим, боль уже терпимая и даже не постоянная. Первое - носить фиксирующий гибкий корсет. Особенно важно одевать его перед повышенной и необычной физической нагрузкой. Корсет возьмет на себя часть веса тела при напряжении брюшного пресса и при неудобном движении предохранит от увеличения грыжы. А может быть главная польза корсета в постоянном его ощущении и напоминании о осторожности при движениях. Дело в том, что наиболее часто повреждения происходят в состоянии неустойчивого равновесия. Или при попытке восстановить равновесие при неудачном, некоординированном движении. Причем особенно опасны утренние часы (7-10 часов утра). Видимо в этот период организм некоординирован после длительного неподвижного положения, а неразогретые мышцы реагируют недостаточно гармонично. Двигаться нужно, соблюдая устойчивость, в пределах отсутствия боли или ощущения легкой боли и избегать положений и движений, усиливающих боль. Все просто, усиление боли означает, что в этот момент грыжа больше давит на корешок, или за счет эластичности, грыжа незначительно увеличивается.

Рис.3. Опасные движения в остром периоде грыжи.
Опасные движения – наклоны вперед и особенно поднимать, что-либо из положения нагнувшись вперед. При наклоне вперед между позвонками образуется клиновидная деформация диска. И возникает выдавливающая сила в направлении позвоночного канала. Понятно, что если в этом положении взять на вытянутых руках даже легкий предмет, опасность резко возрастает. Пять килограмм на вытянутых руках, по закону рычагов, превращаются в сотни килограммов для площади позвонка.
Если Вы хотите что-то поднять (даже авторучку), правильно приседать с прямой спиной и прижимать поднимаемый предмет к телу, причем, к срединной линии. Потому, что нагрузка должна быть симметричной. В каждую руку не стоит брать больше 3 килограммов.

Я не зря пытаюсь объяснить механизм повреждения. Все варианты повреждающих движений рассказать невозможно. Но зная механизм, многого можно избежать. А чего-то можно не бояться. Например, я с большим сомнением и с опаской отношусь к активным терапевтическим упражнениям в этот период (ЛФК, кинезиотерапия). Но, как ни парадоксально, упражнения со штангой "жим лежа" можно делать, - осевой нагрузки на позвоночник при этом нет вообще. В то же время, неправильно подняв карандаш, можно стать кандидатом на операцию.

Но если боль терпимая, лучше двигаться, чем лежать. Не нужно залеживаться и засиживаться. Нужно пытаться максимально быстро возвращаться к повседневному образу жизни, выполнению своих обычных обязанностей. В том числе и начинать работать. Научно строго доказано, что отдаленные результаты при этом лучше. Да это и понятно. Не только грыжа давит на корешок, но и корешок на грыжу. И пока грыжа мягкая и подвижная, она будет приспосабливаться, и менять форму под ваши особенности. Кроме того, в работающих, функционирующих мышцах, меньше вероятность возникновения болезненных зон и напряжений. А в работающем, двигающемся позвоночнике, меньше вероятность возникновения областей нарушений подвижности. Но, естественно, никакого фанатизма в плане физической активности, быть не должно –слушайте свое тело, оно умное.

Активная позиция на возвращение к повседневному образу жизни имеет еще одно очень важное значение. Это профилактика депрессивности, астенизации. Профилактика перехода острого состояния в хроническую болезнь с хроническим болевым синдромом. Достоверно доказано, что пациенты изображающие из себя "хрустальную вазу" в постели, не редко продолжают болеть когда первичное заболевание (грыжа) уже не имеет никакого значения. В этих случаях им уже нужен психотерапевт.

Второй период (подострый)

Это период 3-6 месяцев после выпадения грыжи.

Этот период представляет меньшую опасность в плане риска увеличения грыжи вследствие неблагоприятной нагрузки. Продолжаются те же процессы что и в первом периоде. Именно во второй период, вследствие естественных процессов лизирования (растворения), размер грыжи диска у большинства пациентов уменьшаеться в два раза. Не являются казуистикой случаи полного лизирования грыжи. Так половина секвестрированных (фрагментированных) грыж полностью исчезают.

В этот период двигательно себя вести можно гораздо активнее в сравнении с острым периодом. При положительной динамике полезна не просто лечебная физкультура, а занятия в фитнесе на тренажерах. Но повторюсь. Слушайте свое тело, оно умное! Не надо делать упражнения и движения вызывающие боль или неприятные ощущения.

В этот период мануальная терапия часто бывает эффективна в плане уменьшения боли. Но все равно, относиться к этому методу лечения нужно с осторожностью. Не рекомендовал бы делать больше трех процедур, если явного положительного эффекта нет.

Этот второй период рискну назвать временем принятия окончательного решения в плане выбора тактики - консервативной или оперативной. Сохраняется и продолжается направленность динамики первого острого периода. Это относиться и к хорошему, и к плохому, и к отсутствию динамики. Но выраженность изменений становиться все медленней и медленней. Поэтому, если в первом остром периоде существенной положительной динамики не было, качество жизни остается резко сниженым, сохраняется болевой синдром, нужно отдавать себе отчет, что на какие-то значительные изменения в ближайшие месяцы расчитывать не стоит. Нужно еще раз оценить свои силы, эмоциональное состояние, пересмотреть планы. И может быть принять решение о оперативном лечении. Конечно, если нет сомнений, что именно грыжа диска является причиной проблем. А может быть и противоположная  оптимистическая ситуация. Когда пациент в целом доволен  динамикой и состоянием. И плюс к этому, он может обоснованно надеяться пусть на более медленное, но продолжающееся улучшения во втором периоде.

Третий период (реабилитации)

Это период 6-12 месяцев после выпадения грыжи.

В этот период продолжаются те же тенденции, что и в подостром периоде. Но выраженность

(скорость) изменений замедлилась еще больше. Изменения растянуты во времени и инертны. Размеры грыжи уже меняются незначительно. Дефект стенки фиброзного кольца диска рубцуется. Грыжа становится плотной. Как клей в незакрытом тюбике, она закрывает место своего выхода. Через 12 месяцев, вероятность увеличения грыжи в этом месте меньше, чем в соседних здоровых позвонках. Поэтому и мануальная терапия и активные лечебные упражнения при грамотном исполнении безопасны. Этот период нужно использовать для восстановления опорно-двигательного аппарата. Ослабленных мышц, нарушенных рефлексов, координации. Показана регулярная умеренная физическая нагрузка в фитнесе с использованием тренажеров.

Четвертый период (выздоровления)

Это период 12-24 месяца после выпадения грыжи.

Окончательно завершаются процессы рубцевания. Грыжа становиться плотной, фиксированной в своем положении. Через 1-2 года, каких либо дальнейших изменений положительных или отрицательных ожидать трудно. Это относится и к изменениям размеров грыжи диска и к клиническим проявлениям. С определенными условностями можно назвать это периодом выздоровления. Почему с условностями?

Информация для размышления и понимания. Даже если пациент благополучно пережил периоды грыжеобразования и выздоровел после выпадения грыжи, таким же здоровым как до этого события он не будет никогда. Под словом "выздоровел", подразумевается прекращение боли и полное восстановление работоспособности. Даже правильней сформулировать по другому. Пациент считает, что на его качество жизни прошлые события существенно не влияют. Но периодически проблемы будут.

Рис. 4. Примерно через год после выпадения грыжи.
Дело в том, что с потерей фиброзным кольцом функции амортизатора начинаются медленные и необратимые изменения сопряженных позвонков. Ведь биомеханика этого места нарушилась. Позвонки придвинулись или вообще «сели» друг на друга. Повысилась нагрузка на межпозвоночные суставы. На сопряженных поверхностях позвонков появляются "шипы". В определенной степени это имеет компенсаторный характер - увеличивается площадь соприкосновения позвонков, что уменьшает давление на поверхность. Аналогичные вещи происходят в межпозвоночных суставах. Обратите внимание, что сама грыжа занимает теперь треть диаметра позвоночного канала. Она "съежилась" за счет потери жидкости и стала скорее рубцом, закрывшим место своего выхода.

Необычная амплитуда движений или нагрузка будет вызывать воспаление в области этих "шипов". В перегруженных межпозвоночных суставах будут происходить дистрофические процессы, что приведет к артрозам. А при воспалении этих суставов, - к артрозо-артритам. Поэтому частота появления болей в пояснице, длительность, сила, будут чаще, чем у здорового человека. Но и здоровый человек периодически испытывает эти состояния! Здесь пора определиться с пониманием термина «качество жизни». "Качество жизни» это совокупное субъективное ощущение себя конкретным пациентом. Интегральная оценка удовлетворенности. В данном случае, результатами выздоровления.   Ведь каждый человек индивидуален в плане переносимости того, что предъявляет ему жизнь и в, частности, болезнь. Для кого-то легкий, периодический дискомфорт будет вызывать выраженную негативную психоэмоциональную реакцию. А для кого-то, это не создает никаких проблем и никак не влияет на качество жизни. Если периодические обострения несущественно влияют на работоспособность, настроение, образ жизни т.е. не влияют на «качество жизни», то имеет место нормальное развитие событий. И эти индивидуальные особенности эмоциональной оценки обязательно учитываются в тактике лечения. И в том числе в показаниях к хирургическому лечению.

И еще важная мысль. Боль в пояснице, о которой говорил, является следствием биомеханических нарушенийзапущенных выпадением грыжи диска. Но грыжа диска не является прямой, непосредственной причиной боли в пояснице. Теоретически, грыжа к этому периоду может вообще рассосаться. Выше сказанным я хотел подвести к пониманию, что болевой синдром в отдаленные периоды после выпадении грыжи диска имеет сложный механизм. И боль совсем не обязательно исчезнет с исчезновением грыжи (например, посредством операции). И наоборот. Грыжа может быть, а болевого синдрома может не быть.

Несколько слов о уменьшении размера грыжи и даже полном исчезновении

Можно надеяться, что лечение влияет на степень уменьшения грыжи. Но все же, это процесс скорее спонтанный, связанный с особенностями конкретного организма. И определяется особенностями образования и рассасывания рубцовой ткани. Для тех у кого после травмы образуются келлоидные рубцы (грубые, объемные рубцы), перспектива хуже. Для тех у кого "шрамов" не остается, перспектива на уменьшение лучше.

Пожалуй, самая хорошая работа посвященная динамике лизирования (рассасывания) грыж диска - Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7 «Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome».

Пациентам с грыжей диска, каждые три месяца в течение 24 месяцев, делали МРТ. Данные обследования сопоставляли с клиническими проявлениями. У 88% пациентов размеры грыжи уменьшились на 50% и более. Периодом самого интенсивного уменьшения был период 3-6 месяцев с момента грыжеобразования. Уменьшение размера более 50% было в этот период у 64% пациентов. Причем, при протрузиях (выбуханиях диска без разрыва его стенки), динамика была не очень значимая. При грыжах диска, гораздо лучше. Но самая значительная динамика была при  секвестрированных грыжах! Секвестрированной называется грыжа которая распалась на отдельно лежащие "куски". Так вот, пятьдесят процентов секвестрированных грыж исчезли вообще (рассосались)! И,собственно, это понятно. Отдельно лежащий фрагмент организм воспринимает как инородное тело. И пытается его лизировать (растворить).

Улучшение состояния пациентов протекала параллельно и соответственно изменению размера грыжи.

Теперь обсудим оперативное лечение грыжи диска.

Начнем с плохого. Не потому, что я пессимист. Но есть незыблемые тактические основы врачевания. Первый, вопрос на который должен ответить врач – ситуация экстренная (опасная)? Требуется срочная операция, или есть время понаблюдать на фоне консервативного лечения? При втором варианте желательно определиться, сколько есть времени, и какое течение событий меняет тактику.

Классическим показанием к срочной операции являются признаки нарушения функции тазовых органов. Т.е., если возникли проблемы с отправлением естественных потребностей (недержание мочи, кала или противоположные явления).

Немного хорошего. Описанные случаи вследствие грыжи диска чрезвычайно редки. Гораздо больше шансов попасть в неприятную историю на наших оживленных дорогах.

Поэтому, как правило, есть время и возможность наблюдать, анализировать и решать на фоне консервативной терапии.

Размеры грыжи имеют определенное значение для прогноза и тактики. Определенное, но не определяющее. Обсудим этот критерий. Часто по данным томографии даются 3 размера грыжи, это ведь объемное образование. Но наиболее важен передне-задний размер. По медицинской терминологии он называется саггитальный.  Т.е. как глубоко грыжа выпячивается в позвоночный канал. Грыжи диска от 3 до 4 миллиметров, как правило, клинически не значимы. Если здоровым людям в возрасте около 50 лет сделать томографию, то у 70-80% найдут такие грыжи. Подчеркиваю, речь идет о людях, считающих себя здоровыми по части поясничного отдела позвоночника. Грыжи диска 7-8 миллиметров при достаточном резервном пространстве могут быть причиной сильной боли и неврологических проявлений, но прогноз обычно благоприятен и без операции.

Определенное значение для прогноза и тактики имеет расположение  и форма грыжи. Может быть этот фактор даже важнее самих размеров грыжи. При медианном расположении грыжа выбухает строго посередине диска, между корешками. И если ее основание не широкое, то даже при большом саггитальном (передне-заднем) размере (8-10 мм) грыжа может не давить на корешки и не вызывать никаких проявлений.

Самое неудачное расположение грыжи - фораменальное. Форамен (Foramen) переводится с латинского как отверстие. Через него как через канал, нервный корешок выходит из позвоночника. И если грыжа вдавилась в это отверстие, корешку просто некуда сместиться. В этой ситуации даже небольшая грыжа может вызывать выраженные неврологические проявления с невыносимой болью. Может. Но не обязательно. Ведь величина этого отверстия у людей то же разная.

Поэтому при показаниях к операции нужно учитывать всю совокупность факторов описанных выше. Но определяющим является наличие и выраженность клинических проявлений. И особенно важна ДИНАМИКА проявлений. Т.е. динамика ощущений и неврологического статуса. Существует неофициальное расхожее мнение, что при грыже диска 10 миллиметров и больше, без операции не обойтись. Но если показаний к немедленной операции нет, а ситуация для пациента терпимая и нет грубых неврологических нарушений? Может быть лучше полечиться консервативно и оценить результаты? То есть рассматривать этот период как попытку уйти от операции. Хирург может сказать, а зачем уходить?

Но в хирургии, только для операций по поводу грыж диска, существует потрясающая терминология «Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)» - синдром неудачной операции. Поясняю. Технически все сделано безукоризненно, грыжа удалена (по крайней мере, с точки зрения хирурга). Однако пациент через 3-5 месяцев считает, что характер болевого синдрома изменился, но в целом лучше не стало. Качество жизни осталось тем же. Такое наблюдается в 5-20% случаев хирургического лечения грыж диска (по разным источникам). Возможно, это именно те случаи, когда болевой синдром определялся не только грыжей или даже не столько грыжей. А возможно, что тактика и техника операции были неадекватны. Сложности понятны. Чем больше времени прошло с момента выпадения грыжи, тем сложней механизм болевого синдрома. Поэтому операция не обязательно оправдывает ожидания.

И все же при условии, что грыжа диска является единственной причиной проявлений, не подлежит сомнению, что операция позволяет более быстро купировать симптоматику (боль и т.п.). И позволяет быстрее восстановить работоспособность в сравнении с консервативным лечением (Peul W.C. et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. May 31, 2007; 356: 2245-56). Но есть «но», - с несколько большими рисками в сравнении с консервативной терапией. А следовательно редко, но и с худшими результатами. И еще. Нужно отдавать себе отчет, что через год после операции по поводу грыжи диска, состояние пациентов примерно такое же как, как у пациентов лечившихся консервативно. Т.е. по отдаленным результатам состояние выравнивается. Но ведь до этих отдаленных результатов нужно еще дожить, дотерпеть. Поэтому каждый пациент должен сделать свой осознанный выбор, взвесив все за и против. Оценив свою конкретную ситуацию, переносимость, планы и желания. При этом решающий в принятии решения фактор может вообще не иметь никакого отношения к медицине.

Например, пациент через месяц должен принять важное решение (смена работы, место жительства, образа жизни....). И к этому времени, он должен быть уверен, что состояние здоровья этому не помешает. В такой ситуации, даже при благоприятном отдаленном прогнозе консервативного лечения, пациент вправе принять решение о операции (пойти на дополнительный риск), чтобы ускорить выздоровление и достоверно оценить перспективу по здоровью. Понятно, что факторы определяющие решение могут быть экономические, организационные и другие.

А может быть, что пациент переоценивает свои возможности терпеть и ждать. Длительная боль и неполноценность в выполнении своих обязанностей ведут к депрессивному состоянию. А это вызывает хронитизацию боли. Возникает порочный замкнутый круг.

Врач не должен настаивать на тактике. Врач должен помочь пациенту сделать выбор, принять решение, объяснив ему все за и против, с учетом конкретной специфики ситуации.

Добавляю самую последнюю информацию по сравнению результатов ранних микродискэктомий (хирургического лечения) и консервативного лечения, из BMJ 2008;336:1355-1358. "Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial".

Операция (микродискэктомия) обеспечивает быстрое купирование боли в ноге (корешковые боли) и более быстрое восставление работоспособности, но через 6 месяцев результаты сравниваются. И через один год и два года, пациенты чувстсвуют себя одинаково независимо от метода лечения. Любопытно, что через год, также одинаково, в 20% случаев, пациенты недовольны результатами лечения. Как после операции так и после консервативного лечения. Так же любопытная информация. Корешковые боли (боли в ноге) проходят у 70% пациентов с грыжами через 7 недель. Но нужно сделать важную оговорку. В данное исследование не входили случаи сопровождающиеся тяжелыми двигательными нарушениями ноги или тазовыми нарушениями. В этих случаях, скорее, есть показания к ранней или срочной операции.

В то же время, часто используемые страшилки про теоретические «потерю ноги» и «памперсы», не основание для решения в пользу операции. В приведенных выше исследованиях подтверждено, что риск серьезных осложнений при выборе консервативного лечения, очень низкий. Операция удаления грыжи не имеет профилактического компонента. Решение о тактике основывается на основании имеющихся проявлений.

Исходя из приведенной информации, что можно рекомендовать.

Если нет экстренной ситуации, в первые 7-8 недель острого периода проявлений выпадения грыжи диска, не стоит оперироваться - вполне вероятно наступит улучшение. Если нет улучшения - принимайте решение как продолжать лечиться (консервативно или оперативно). Если выбрали консервативный метод, следующий временной отрезок принятия или изменения решения, 3-6 месяцев с момента заболевания.

Так же следует сказать, что, в настоящее время, стандартом операции является микродискэктомия. И учитывая низкую травматичность операции и быстрое восстановление работоспособности, показания к операции справедливо расширяются. Но Россия страна многоликая и не предсказуемая. Можно попасть к хирургу от бога в сельской больнице или оказаться в диаметрально противоположной ситуации в областном Центре.  Поэтому совет (да простят меня меня хирурги). Если боли после операции видоизменились, но продолжаются, сделайте через несколько месяцев контрольную МРТ. Для Вас будет по крайней мере ясность. Если грыжи нет, а боль есть - случай был не совсем для операции. Если грыжа есть и боль есть - решайте сами. То ли предъявлять притензии по месту операции, то ли искать другое место для повторной операции. Не объясняя причин, скажу, конструктивным является второе.

Объективная оценка необходимости операции сложна. Да и есть ли эта объективная оценка? Хирург изначально настроен активно. Именно поэтому он хирург. Невролог, мануальный терапевт настроен на консервативное решение. То же понятно.

Будет прав тот врач, который правильно понял ситуацию и, дал варианты решений, объяснив все за и против.

Нужен Врач. Но решение принимает пациент.

Прочитавшим эту статью, рекомендую ознакомиться с подшивкой Кокрановские обзоры. Там начиная с сегодняшнего дня (09.01.2015) будут публиковаться переводы мнений и рекомендаций Мировой научной медицины посвященных конкретным лечебным вопросам. Точнее, переводы наиболее значимых мест - заключений авторов по данному обзору и их рекомендаций. Обращаю внимание, моего мнения там нет. Возможны мои комментарии, поясняющие заключения авторов для читателей далеких от медицинского языка. Но мои комментарии всегда будут отдельно и никогда не будут смешиваться с оригинальными заключениями авторов Кокрановских обзоров.

797962 просмотров