Профессиональные медицинские консультации и советы для интеллектуальных пациентов
 
  

Грыжа межпозвоночного диска. Что это такое и как с ней бороться.

Я попытался рассказать то, что в первую очередь интересно и нужно знать пациенту. Когда знаешь механизм, что опасно, чего ожидать, уже не чувствуешь себя беззащитным. Врага нужно знать в лицо.

Грыжа диска поясничного отдела с точки зрения анатомии

  Представьте себе, что самурай мечом рассек позвоночный столб по средней линии. На картинках вид сбоку этого среза. Срез прошел через позвоночный канал. Это костно-хрящевая трубка, внутри позвоночника, образованная соединяющимися позвонками. Поэтому позвонок на рисунке кажется состоящим из двух частей - тела и суставных отростков. В позвоночном канале находится спинной мозг, а на поясничном уровне нервные корешки, иннервирующие ноги.

Рис.1. Норма.

Между позвонками природа предусмотрела эластичное кольцо - межпозвоночный диск. Его основной функцией является работа в качестве амортизатора. В центре межпозвоночного диска находится ядро желеобразной консистенции. Это ядро окружено крепкими и эластичными внешними стенками диска. 

Рис.2. Острый период выпадения грыжи.

Грыжей диска называется состояние, когда это кольцо лопается и внутреннее желеобразное содержимое выходит через этот дефект.  Когда это мягкое содержимое начинает давить на корешок или другие окружающие чувствительные структуры, возникает боль. Обратите внимание, что расстояние между позвонками уменьшилось, а суставные отростки плотно прижались друг к другу. На картинке грыжа диска занимает половину диаметра позвоночного канала.

Клинические проявления грыжи диска
Боль, которую вызывает грыжа диска при давлении на нервный корешок, ощущается только в ноге (не в пояснице!). Причем, наиболее характерна боль ниже колена. Чем ниже распространяется боль – например до пятки, пальцев, тем вероятнее, что ее причиной является грыжа диска. Сила боли может колебаться от дискомфорта, покалывания или онемения, до невыносимой боли. Сила боли и другие неврологические проявления, зависят от анатомических характеристик грыжи диска -  размера грыжи, расположения грыжи относительно нервных корешков и диаметра позвоночного канала у данного пациента. Диаметр позвоночного канала определяет "резервное пространство" - свободное место, которое может занимать грыжа не оказывая давления на корешки. Важным является то, что  прямой корреляции  между анатомическими характеристиками грыжи и неврологическими проявлениями,  нет. Маленькая, но "неудачно" расположенная грыжа диска при узком позвоночном канале (может быть  и врожденно узкий канал), может вызывать выраженные неврологические проявления - нарушение чувствительности кожи, рефлексов, мышечной силы и невыносимую боль в ноге. В то же время огромная грыжа диска может быть случайной находкой на МРТ, абсолютно без всяких проявлений.
ВАЖНО! Определяющим и значащим является наличие и выраженность неврологических проявлений, а не анатомический факт наличия грыжи диска. 
А еще незабвенный вождь всех народов В.И. Ленин говорил "Факт сам по себе глуп". 
 Анатомические характеристики грыжи, объективно, с точностью до миллиметра, определяются методом  магнитно-резонансной томографии (МРТ). Неврологические проявления объективно определяются  врачом при  неврологическом осмотре. Выраженность боли объективно измерить нельзя. Это субъективное ощущение конкретного пациента. Но есть методы косвенной оценки. Например, оценка боли пациентом по 10-бальной шкале, где 0 - отсутствие боли, а 10 - невыносимая боль.
Эти объективные (измеряемые) факторы и субъективный фактор боли, в основном и определяют прогноз и тактику лечения.
Семь лет назад в первой редакции этой статьи, я предложил учитывать еще один критерий, который чрезвычайно важен при прогнозе и тактике лечения грыжи межпозвоночного диска.
Это период развития грыжи. Или более правильно, периоды биологической трансформации грыжи диска. 
 
У грыжи диска как у всякого биологического объекта есть свои периоды развития.
    Первый период (острый).
Это период с момента выпадения грыжи диска и последующие 3 месяца.
Момент выпадения грыжи совпадает с появлением боли в ноге ниже колена. А врач может обнаружить появление или изменение неврологической симптоматики. Это изменение рефлексов, мышечной силы и кожной чувствительности ноги.  Иногда этому может предшествовать боль в пояснице в течение недели. Считается, что это связано с увеличением дефекта стенки диска и миграцией к этому месту полужидкого содержимого ядра. Обычно, пациенты могут вспомнить, что перед появлением боли в ноге была повышенная или непривычная физическая нагрузка. Но мог быть просто случай некоординированного резкого движения или длительного нахождения в неудобной позе.
 Это самый острый и опасный период. Опасен он тем, что если не понять причину боли, вести себя неправильно, то через дефект будет продолжать выдавливаться оставшееся содержимое ядра (Рис.2). В этом случае шансы обойтись без операции будут уменьшаться. А если грыжа небольшая, боль не сильная, изменения в рефлексах минимальны и пациент ведет себя правильно, то можно смело прогнозировать практически полное выздоровление. Дело в том, что в этот период грыжа содержит много жидкости, что увеличивает ее объем. Всегда есть окружающее воспаление с отеком, которое уменьшает размер резервного пространства (свободного места). А правильное лечение, да и просто время приводит к обезвоживанию грыжи, что уменьшает ее размеры и к уменьшению отечности окружающих структур.  Кроме того в этот период уже начинаются процессы лизирования (рассасывания) грыжи, что тоже способствует уменьшению размера грыжи. Это все вместе, предоставляет дополнительное свободное место. Повторяю еще раз. Если все терпимо, главная задача в этот период правильно себя вести, не сделать себе хуже.
Теперь о мануальной терапии. Неправильно считать, что мануальная терапия при грыже диска противопоказана. Просто ее, как и все, нужно делать правильно. И выбирать приемы безопасные для данного случая. Но еще неправильней считать, что грыжу диска можно «вправить». Мануальная терапия, не может ни «вправить», ни уменьшить размеры грыжи.  А толчковые манипуляции в области расположения грыжи могут привести к увеличению размеров грыжи и к ухудшению состояния.  Таким образом, в остром периоде развития и формирования грыжи, к мануальной терапии следует относиться очень осторожно. А к врачу, который взялся за это, предъявляются высочайшие порофессиональные требования. Итак, мануальная терапия в остром периоде носит вспомогательный характер к медикаментозному лечению. И  ожидать чуда не надо.С моей субъективной точки зрения, если три процедуры ничего не изменили, ее нужно прекратить. Кроме общепринятой противовоспалительной и обезболивающей терапии, в этот период высоко эффективны лечебные фораменальные и эпидуральные блокады с глюкокортикоидами или другими противовоспалительными препаратами.  Смысл этих блокад - точное подведение лечебного препарата максимально близко к  месту "дискорадикулярного конфликта". Другими словами  к месту, где  выпавшая грыжа диска, окруженная воспаленными  тканями, давит на нервный корешок. При этом создается очень высокая концентрация лекарства  непосредственно в области дискорадикулярного конфликта. При любом другом способе введения лекарства, концентрация достигшая грыжу будет соответствовать концентрации разведения этого лекарства в 70-80 литрах жидкости всего организма.
А мануальную терапию  можно пробовать применять на более поздних этапах, когда она и более безопасна и более  эффективна.
 Чем еще примечателен этот острый  период. Это период самых динамичных  и резких изменений. Все меняется быстро. Хорошие полосы самочувствия чередуются с плохими. Но, как правило, общая тенденция положительная.  И эту тенденцию нужно стараться увидеть. Это имеет особое значение для прогноза. 
НО, что важно знать и понимать про этот острый период развития и формирования грыжи.  Даже если боль прошла, грыжа никуда не делась, со всеми ее периодами развития и опасностями.
Если бы Вы знали, сколько раз я втолковывал это своим пациентам! И сколько раз, после поднятия тяжести  пациенты возвращались  с возобновлением боли и усилением неврологических проявлений. Но еще обиднее, когда в этот острый период,  при наличии предупреждающей легкой неврологической симптоматики и корешковой боли врачи (!!!) рекомендуют центры кинезиотерапии. После этого, не редко, оперативное лечение уже становиться  необходимым.
   Как себя вести и как жить в этот период.
В острый период при очень сильных болях, конечно необходим постельный режим и полноценное обезболивание. Предположим, боль уже терпимая и даже не постоянная. Первое - носить фиксирующий гибкий корсет. Особенно важно одевать его перед повышенной и необычной физической нагрузкой. Корсет возьмет на себя часть веса тела при напряжении брюшного пресса и при неудобном движении предохранит от увеличения грыжы. А может быть  главная польза корсета в  постоянном его   ощущении и напоминании о осторожности при движениях.  Дело в том, что наиболее часто  повреждения происходят в состоянии неустойчивого равновесия. Или при попытке восстановить равновесие при неудачном, некоординированном движении. Причем особенно опасны утренние часы (7-10 часов утра). Видимо в этот период организм некоординирован после длительного неподвижного положения, а неразогретые мышцы реагируют недостаточно гармонично. Двигаться нужно, соблюдая устойчивость, в пределах отсутствия боли или ощущения легкой боли и избегать положений и движений, усиливающих боль. Все просто, усиление боли означает, что в этот момент грыжа больше давит на корешок, или за счет эластичности, грыжа незначительно увеличивается.

 

Рис.3. Опасные движения в остром периоде грыжи.

Опасные движения – наклоны вперед и особенно, поднимать, что-либо из положения нагнувшись вперед. При наклоне вперед между позвонками образуется клиновидная деформация диска. И возникает выдавливающая сила в направлении позвоночного канала. Понятно, что если в этом положении взять на вытянутых руках даже легкий предмет, опасность резко возрастает. Пять килограмм на вытянутых руках, по закону рычагов,  превращаются в  сотни килограммов для площади позвонка.

Если Вы хотите что-то поднять (даже авторучку),  правильно приседать с прямой спиной и прижимать поднимаемый предмет к телу, причем, к срединной линии. Потому, что нагрузка должна быть симметричной.  В каждую руку не стоит брать больше 3 килограммов.

   
Я  не зря пытаюсь объяснить механизм повреждения. Все варианты повреждающих движений рассказать невозможно. Но зная механизм, многого можно избежать. А чего-то можно не бояться. Например, я с большим сомнением и с опаской отношусь к активным терапевтическим  упражнениям в этот период (ЛФК, кинезиотерапия). Но, как ни парадоксально, упражнения со штангой "жим лежа" можно делать, - осевой нагрузки на позвоночник при этом нет вообще.  В то же время, неправильно подняв  карандаш, можно стать кандидатом на операцию.
Но  если боль  терпимая, лучше двигаться, чем лежать. Не нужно залеживаться и засиживаться. Нужно пытаться максимально быстро возвращаться к повседневному образу жизни, выполнению своих обычных обязанностей. В том числе и начинать работать. Научно строго доказано, что отдаленные результаты при этом лучше.  Да это и понятно. Не только грыжа давит на корешок, но и корешок на грыжу. И пока грыжа мягкая и подвижная, она будет приспосабливаться, и менять форму под ваши особенности. Кроме того, в работающих, функционирующих мышцах, меньше вероятность возникновения болезненных зон и напряжений. А в работающем, двигающемся позвоночнике, меньше вероятность возникновения областей нарушений подвижности.   Но, естественно, никакого фанатизма в плане физической активности, быть не должно – слушайте свое тело, оно умное.
Активная позиция на возвращение к повседневному образу жизни имеет еще одно очень важное значение. Это  профилактика депрессивности, астенизации. Профилактика перехода острого состояния в хроническую болезнь с хроническим болевым синдромом. Достоверно доказано, что пациенты изображающие из себя "хрустальную вазу"  в постели, не редко продолжают болеть когда первичное заболевание (грыжа) уже не имеет никакого значения.  В этих случаях им уже нужен психотерапевт.
     Второй период (подострый)
Это период 3-6 месяцев после выпадения грыжи.
 Этот период представляет меньшую опасность в плане риска увеличения грыжи вследствие неблагоприятной нагрузки.  Продолжаются те же процессы что и в первом периоде. Именно во второй период, вследствие  естественных процессов лизирования (растворения), размер грыжи диска у большинства пациентов уменьшаеться в два раза. Не являются казуистикой случаи полного лизирования грыжи. Так половина секвестрированных (фрагментированных) грыж полностью исчезают.
 В этот период двигательно себя  вести можно гораздо активнее в сравнении с острым периодом. При положительной динамике полезна не просто  лечебная физкультура, а занятия в фитнесе на тренажерах. Но повторюсь. Слушайте свое тело, оно умное! Не надо делать упражнения и движения вызывающие боль или неприятные ощущения.
В этот период мануальная терапия часто бывает эффективна в плане уменьшения боли. Но все равно, относиться к этому методу лечения нужно с осторожностью. Не рекомендовал бы делать больше трех процедур, если явного положительного эффекта нет.
Этот второй период рискну назвать временем принятия окончательного решения в плане выбора тактики  - консервативной или оперативной. Сохраняется и продолжается направленность динамики первого острого периода. Это относиться и к хорошему, и к плохому, и к отсутствию динамики. Но выраженность изменений становиться все медленней и медленней. Поэтому, если в первом остром периоде существенной положительной динамики не было, качество жизни остается резко сниженым, сохраняется болевой синдром, нужно отдавать себе отчет, что на какие-то значительные изменения в ближайшие месяцы расчитывать не стоит. Нужно еще раз оценить свои силы, эмоциональное состояние, пересмотреть планы. И может быть принять решение о оперативном лечении. Конечно, если нет сомнений, что  именно грыжа диска является причиной проблем. А может быть и противоположная  оптимистическая ситуация. Когда пациент в целом доволен  динамикой и состоянием. И плюс к этому, он может обоснованно надеяться пусть на более медленное, но  продолжающееся улучшения во втором периоде.
 
Третий период (реабилитации)
Это  период 6-12 месяцев после выпадения грыжи.
В этот период продолжаются  те же тенденции, что и в подостром периоде. Но выраженность
(скорость) изменений замедлилась еще больше. Изменения растянуты во времени и инертны. Размеры грыжи уже меняются незначительно.   Дефект стенки фиброзного кольца диска рубцуется. Грыжа становится плотной. Как клей в незакрытом тюбике, она закрывает место своего выхода. Через 12 месяцев, вероятность увеличения грыжи в этом месте меньше, чем в соседних здоровых позвонках. Поэтому и мануальная терапия и активные лечебные упражнения при грамотном исполнении безопасны. Этот период нужно использовать для восстановления опорно-двигательного аппарата. Ослабленных мышц, нарушенных рефлексов, координации. Показана регулярная умеренная физическая нагрузка  в фитнесе с использованием тренажеров.
Четвертый  период (выздоровления)
Это период 12-24 месяца после выпадения грыжи.
Окончательно завершаются процессы рубцевания. Грыжа становиться плотной, фиксированной в своем положении.  Через 1-2 года, каких либо дальнейших изменений положительных или отрицательных ожидать трудно. Это относится и к изменениям размеров грыжи диска и к клиническим проявлениям.   С определенными условностями можно назвать это периодом выздоровления. Почему с условностями?
Информация для размышления и понимания. Даже если пациент благополучно пережил периоды грыжеобразования и выздоровел после выпадения грыжи, таким же здоровым как до этого события он не будет никогда. Под словом "выздоровел", подразумевается  прекращение боли и полное восстановление работоспособности. Даже правильней сформулировать по другому. Пациент считает, что на его качество жизни прошлые события существенно не влияют. Но периодически проблемы будут.

 

   

Рис. 4. Примерно через год после выпадения грыжи.

Дело в том, что с потерей фиброзным кольцом функции амортизатора начинаются медленные и необратимые изменения сопряженных позвонков. Ведь биомеханика этого места нарушилась. Позвонки придвинулись или вообще «сели» друг на друга.  Повысилась нагрузка на межпозвоночные суставы. На сопряженных поверхностях позвонков появляются "шипы". В определенной степени это имеет компенсаторный характер - увеличивается площадь соприкосновения позвонков, что уменьшает давление на поверхность. Аналогичные вещи происходят в межпозвоночных суставах.  Обратите внимание, что сама грыжа занимает теперь треть диаметра позвоночного канала. Она "съежилась" за счет потери жидкости и стала скорее рубцом, закрывшим место своего выхода.

Необычная амплитуда движений или нагрузка будет  вызывать воспаление в области этих "шипов". В перегруженных межпозвоночных суставах будут происходить дистрофические процессы, что приведет к артрозам. А при воспалении этих суставов, - к артрозо-артритам. Поэтому частота появления болей в пояснице, длительность, сила, будут чаще, чем у здорового человека. Но и здоровый человек периодически испытывает эти состояния! Здесь пора определиться с пониманием термина «качество жизни». "Качество жизни» это совокупное субъективное ощущение себя конкретным пациентом. Интегральная оценка удовлетворенности. В данном случае, результатами выздоровления.   Ведь каждый человек индивидуален в плане переносимости того, что предъявляет ему жизнь и в, частности, болезнь. Для кого-то легкий, периодический дискомфорт будет вызывать выраженную негативную психоэмоциональную реакцию. А для кого-то, это не создает никаких проблем и никак не влияет на качество жизни. Если периодические обострения несущественно влияют на работоспособность, настроение, образ жизни т.е. не влияют на «качество жизни», то имеет место нормальное развитие событий. И эти индивидуальные особенности эмоциональной оценки обязательно учитываются в тактике лечения. И в том числе в показаниях к хирургическому лечению. 
И еще важная мысль. Боль в пояснице, о которой говорил, является  следствием биомеханических нарушений запущенных выпадением грыжи диска. Но грыжа диска не является прямой, непосредственной причиной боли в пояснице. Теоретически, грыжа к этому периоду может вообще рассосаться. Выше сказанным я хотел подвести к пониманию, что болевой синдром  в отдаленные периоды после  выпадении грыжи диска  имеет  сложный механизм.  И боль совсем не обязательно исчезнет с исчезновением грыжи (например,  посредством операции). И наоборот. Грыжа может быть, а болевого синдрома может не быть. 
Несколько слов о уменьшении размера грыжи и даже полном исчезновении

Можно надеяться, что лечение влияет на степень уменьшения грыжи. Но все же, это процесс скорее спонтанный, связанный с особенностями конкретного организма. И определяется особенностями образования и рассасывания рубцовой ткани. Для тех у кого после травмы образуются келлоидные рубцы (грубые, объемные рубцы), перспектива хуже. Для тех у кого "шрамов" не остается, перспектива на уменьшение лучше.

Пожалуй, самая хорошая работа посвященная динамике лизирования (рассасывания) грыж диска -  

Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7
Пациентам с грыжей диска, каждые три месяца в течение 24 месяцев, делали МРТ. Данные обследования сопоставляли с клиническими проявлениями. У 88% пациентов размеры грыжи уменьшились на 50% и более. Периодом самого интенсивного уменьшения был  период 3-6 месяцев с момента грыжеобразования.Уменьшение размера  более 50% было в этот период у 64% пациентов. Причем, при протрузиях (выбуханиях диска без разрыва его стенки), динамика была не очень значимая. При грыжах диска, гораздо лучше. Но самая значительная динамика была при  секвестрированных грыжах! Секвестрированной  называется грыжа которая распалась на отдельно лежащие "куски". Так вот, пятьдесят процентов секвестрированных грыж исчезли вообще (рассосались)! И,собственно, это понятно. Отдельно лежащий фрагмент организм воспринимает как инородное тело. И пытается его лизировать (растворить). 
Улучшение состояния пациентов протекала параллельно и соответственно изменению размера грыжи.

Теперь обсудим оперативное лечение грыжи диска.  
Начнем с плохого. Не потому, что я пессимист. Но есть незыблемые тактические основы врачевания. Первый, вопрос на который должен ответить врач – ситуация экстренная (опасная)? Требуется срочная операция, или есть время понаблюдать  на фоне консервативного лечения? При втором варианте желательно определиться, сколько есть времени, и какое течение событий меняет тактику. 
Классическим показанием  к срочной операции являются признаки нарушения функции тазовых органов. Т.е., если возникли проблемы с отправлением естественных потребностей (недержание мочи, кала или противоположные явления).
Немного хорошего. Описанные случаи вследствие грыжи диска чрезвычайно редки. Гораздо больше шансов попасть в неприятную историю на наших оживленных дорогах.
Поэтому, как правило,   есть время и возможность  наблюдать, анализировать и решать на фоне консервативной терапии.
Размеры грыжи имеют определенное значение для прогноза и тактики. Определенное, но не определяющее.  Обсудим этот критерий. Часто по данным томографии даются 3 размера грыжи, это ведь объемное образование. Но наиболее важен передне-задний размер. По медицинской терминологии он называется саггитальный.  Т.е. как глубоко грыжа выпячивается в позвоночный канал. Грыжи диска от 3 до 4 миллиметров, как правило, клинически не значимы. Если здоровым людям в возрасте около 50 лет сделать томографию, то у 70-80% найдут такие грыжи. Подчеркиваю, речь идет о людях, считающих себя здоровыми по части поясничного отдела позвоночника.  Грыжи диска 7-8 миллиметров при достаточном резервном пространстве могут быть причиной сильной боли и неврологических проявлений, но прогноз обычно благоприятен и без операции.
Определенное значение для прогноза и тактики имеет расположение  и форма грыжи. Может быть этот фактор даже важнее самих размеров грыжи. При медианном расположении грыжа выбухает строго посередине диска, между корешками. И если ее основание не широкое, то даже при большом саггитальном (передне-заднем) размере (8-10 мм) грыжа может не давить на корешки и не вызывать никаких проявлений.
Самое неудачное расположение грыжи - фораменальное. Форамен (Foramen) переводится с латинского как отверстие. Через него как через канал, нервный корешок выходит из позвоночника. И если грыжа вдавилась в это отверстие, корешку просто некуда сместиться. В этой ситуации даже небольшая грыжа может вызывать выраженные неврологические проявления с невыносимой болью. Может. Но не обязательно. Ведь величина этого отверстия у людей то же разная.
Поэтому при показаниях к операции нужно учитывать всю совокупность факторов описанных выше. Но определяющим является  наличие и выраженность клинических проявлений. И особенно важна ДИНАМИКА проявлений. Т.е. динамика ощущений и неврологического статуса. Существует неофициальное расхожее мнение, что при грыже диска 10 миллиметров и больше, без операции не обойтись. Но если показаний к немедленной операции нет, а ситуация для пациента терпимая и нет грубых неврологических нарушений? Может быть лучше  полечиться консервативно  и оценить результаты? То есть рассматривать этот период как попытку уйти от операции. Хирург может сказать, а зачем уходить?
Но в хирургии, только для операций по поводу грыж диска, существует потрясающая терминология «Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)» - синдром неудачной операции. Поясняю. Технически все сделано безукоризненно, грыжа удалена (по крайней мере, с точки зрения хирурга).  Однако пациент через 3-5 месяцев считает, что характер болевого синдрома изменился, но в целом лучше не стало. Качество жизни осталось тем же. Такое наблюдается в 5-20% случаев хирургического лечения грыж диска (по разным источникам). Возможно, это именно те случаи, когда болевой синдром определялся не только грыжей или даже не столько грыжей. А возможно, что тактика и техника операции были неадекватны. Сложности понятны. Чем больше времени прошло с момента выпадения грыжи, тем сложней механизм болевого синдрома. Поэтому операция не обязательно оправдывает ожидания. 
И все же при условии, что грыжа диска является единственной причиной проявлений, не подлежит сомнению, что операция позволяет более быстро купировать симптоматику (боль и т.п.). И позволяет быстрее восстановить работоспособность в сравнении с консервативным лечением (Peul W.C. et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. May 31, 2007; 356: 2245-56).  . Но есть «но», -  с несколько большими рисками в сравнении с консервативной терапией. А следовательно редко, но и с худшими результатами. И еще. Нужно отдавать себе отчет, что   через год после операции по поводу грыжи диска, состояние пациентов примерно такое же как, как у пациентов лечившихся консервативно. Т.е. по отдаленным результатам состояние выравнивается. Но ведь до этих отдаленных результатов нужно еще дожить, дотерпеть. Поэтому каждый пациент должен сделать свой осознанный выбор, взвесив все за и против. Оценив свою конкретную ситуацию, переносимость, планы и желания. При этом решающий  в принятии решения фактор  может вообще не иметь никакого отношения к медицине. 
Например, пациент через месяц должен принять важное решение (смена работы, место жительства, образа жизни....). И к этому времени, он должен быть уверен, что состояние здоровья этому не помешает. В такой ситуации, даже при благоприятном отдаленном прогнозе консервативного лечения, пациент вправе принять решение о операции (пойти на дополнительный риск), чтобы ускорить выздоровление и достоверно оценить перспективу по здоровью. Понятно, что факторы определяющие решение могут быть экономические, организационные и другие.
А может быть, что пациент переоценивает свои возможности терпеть и ждать. Длительная боль и неполноценность в выполнении своих обязанностей ведут к депрессивному состоянию. А это вызывает хронитизацию боли. Возникает порочный замкнутый круг.
Врач не должен настаивать на тактике. Врач должен помочь пациенту сделать выбор, принять решение, объяснив ему все за и против, с учетом конкретной специфики ситуации. 
Добавляю самую последнюю информацию по сравнению результатов ранних микродискэктомий (хирургического лечения) и консервативного лечения, из BMJ  2008;336:1355-1358. "Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial". 
Операция (микродискэктомия) обеспечивает быстрое купирование боли в ноге (корешковые боли) и более быстрое восставление работоспособности,  но через  6 месяцев результаты сравниваются. И через один год и два года, пациенты чувстсвуют себя одинаково независимо от метода лечения. Любопытно, что через год, также одинаково, в 20% случаев, пациенты недовольны результатами лечения. Как после операции так и после консервативного лечения. Так же любопытная информация. Корешковые боли (боли в ноге) проходят у 70% пациентов с грыжами через 7 недель. Но нужно сделать важную оговорку. В данное исследование не входили случаи сопровождающиеся тяжелыми двигательными нарушениями ноги или тазовыми нарушениями. В этих случаях, скорее, есть показания к ранней или срочной операции.
В то же время, часто используемые страшилки про теоретические  «потерю ноги» и «памперсы»,  не основание для решения в пользу операции. В приведенных выше исследованиях подтверждено, что риск серьезных осложнений  при выборе консервативного лечения, очень низкий. Операция удаления грыжи не имеет профилактического компонента. Решение  о тактике основывается на основании имеющихся проявлений. 
 Исходя из приведенной информации, что можно рекомендовать.
Если нет экстренной ситуации, в первые 7-8 недель острого периода проявлений выпадения грыжи диска, не стоит оперироваться - вполне вероятно наступит улучшение. Если нет улучшения - принимайте решение как продолжать лечиться (консервативно или оперативно). Если выбрали консервативный метод, следующий временной отрезок принятия или изменения решения, 3-6 месяцев с момента заболевания.  
Так же следует сказать, что, в настоящее время, стандартом операции является микродискэктомия. И учитывая низкую травматичность операции и быстрое восстановление работоспособности, показания к операции справедливо расширяются. Но Россия страна многоликая и не предсказуемая. Можно попасть к хирургу от бога в сельской больнице или оказаться в диаметрально противоположной ситуации в областном Центре.  Поэтому совет (да простят меня меня хирурги). Если боли после операции видоизменились, но продолжаются, сделайте через несколько месяцев контрольную МРТ. Для Вас будет по крайней мере ясность. Если грыжи нет, а боль есть - случай был не совсем для операции. Если грыжа есть и боль есть - решайте сами. То ли предъявлять притензии по месту операции, то ли искать другое место для повторной операции. Не объясняя причин, скажу, конструктивным является второе.
Объективная оценка необходимости операции сложна. Да и есть ли эта объективная оценка? Хирург изначально настроен активно. Именно поэтому он хирург. Невролог, мануальный терапевт настроен на консервативное решение. То же понятно.
Будет прав тот врач, который правильно понял ситуацию и, дал варианты решений, объяснив все за и против.  Нужен Врач. Но решение принимает пациент.

 
 
Прочитавшим эту статью, рекомендую ознакомиться с подшивкой Кокрановские обзоры. Там начиная с сегодняшнего дня (09.01.2015) будут публиковаться переводы мнений и рекомендаций Мировой научной медицины посвященных конкретным лечебным вопросам. Точнее, переводы наиболее значимых мест - заключений авторов по данному обзору и их  рекомендаций.  Обращаю внимание, моего мнения там нет. Возможны мои комментарии, поясняющие заключения авторов для читателей далеких от медицинского языка. Но мои комментарии всегда будут отдельно и никогда не будут смешиваться с  оригинальными заключениями авторов Кокрановских обзоров smiley.

 
 
Внимание! С 10 феврала 2010 года возможность создавать комментарии в этой теме отключается. Создавайте свои темы на форуме.

 

Комментарии

Компаниия ООО

Компаниия ООО БалтикГрандСервис  ворует чужие мысли

На  сайте http://bgsspb.ru/mezhpozvonkovaya_gryzha   этой компании нашел  эти два абзаца.

                                                                    Грыжа позвоночника
В острейший период при очень сильных болях конечно постельный режим и полноценное обезболивание. Предположим, боли уже не сильные и даже не постоянные. Первое - носить фиксирующий гибкий корсет. Особенно важно одевать его перед повышенной нагрузкой. Корсет возьмет на себя часть веса тела при напряжении брюшного пресса и при неудобном движении предохранит от увеличения грыжы. Двигаться нужно в пределах отсутствия боли или ощущения легкой боли и избегать положений и движений усиливающих боль. Все просто, усиление боли означает, что в этот момент грыжа больше давит на корешок, или за счет эластичности незначительно увеличивается. Но все же если боль терпимая, лучше двигаться, чем лежать. Отдаленные результаты при этом лучше. Это то же понятно. Не только грыжа давит на корешок, но и корешок на грыжу. И пока грыжа мягкая и подвижная, она будет приспосабливаться, и менять форму под ваши особенности. Но естественно никакого фанатизма быть не должно – слушайте свое тело, оно умное.
                                                                    Опасные движения в остром периоде грыжи.
Чрезвычайно опасные движения – наклоны вперед и особенно, поднимать, что-либо из положения нагнувшись. При наклоне вперед между позвонками образуется клинообразная деформация диска (или его остатка). И возникает выдавливающая сила в направлении позвоночного канала. А если в этом положении взять даже легкий предмет на вытянутых руках, опасность резко возрастает. Пять килограм на вытянутых руках, по закону рычагов, превращаются в сотни килограммов для площади позвоночника.
Если Вы хотите что-то поднять (даже авторучку), правильно - приседать с прямой спиной и прижимать поднимаемый предмет к телу, причем, к срединной линии. Потому, что нагрузка должна быть симметричной. В каждую руку не стоит брать больше 3 килограммов.

Не составит труда увидеть, что текст на 100% является текстом моей статьи без ссылки на источник. Воровство чужих мыслей характеризует как конкретного человека, так и конкретную компанию. Собственно, (ИМХО) эту компанию характеризует и  бизнес, которым она занимается. В 99% случаев продажа БАДов является способом отъема денег у населения. Причем, наиболее часто у пенсионеров - стариков и старушек. Хорошо, если этот отъем денег не сопровождается еще и вредом для здоровья. Но к сожалению и это встречается не редко.

Гусейнов Тимур Юсуфович. 

 

 

С удовольствием убедился, что

С удовольствием убедился, что статья пользуется успехом :).

" Родниковская ЦРБ" передрала треть статьи вместе с моими неловкими рисунками. Будем надеятся, что у этой больницы есть свои мысли хотя бы при  лечении людей.

Гусейнов Тимур Юсуфович.

Но особенно меня изумляет,

Но особенно меня изумляет, когда  люди подписываются  под плагиатом.

 Например,  статься в газете  «Грыжа на позвоночнике. Срочно нужна операция?» 

 Автор,  врач-вертебролог  Ф. И. Березин,  обещает:

«Я изложу свой взгляд на эти вопросы, а также на некоторые возможности лечения этого заболевания».

Потом абзацами  переписывает мою статью.  Где-то слово в слово, а где-то коряво переставляя слова.

Таким образом,  врач-вертебролог    Ф. И. Березин ворует чужие мысли и  тексты. Врач-вертебролог    Ф. И. Березин совершает непорядочные поступки.

Гусейнов Тимур Юсуфович.

Межпозвоночная грыжа

Уважаемый Тимур Юсуфович! На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника поясничный лордоз сохранён. В телах Th11-L4 определяются грыжи Шморля различной степени выраженности. Снижена высота межпозвоночных дисков в сегментах L4-S1 с понижением интенсивности МР-сигнала от вещества дисков в Т2 ВИ. В сегменте L5-S1 имеется задняя медиальная грыжа диска размером до 7 мм. Межпозвонковые отверстия сдавлены. Дуральный мешок компремирован. Конус спинного мозга гомогенной структуры, без очаговых изменений. Пожалуйста, дайте свои рекомендации лечения. Этому описанию год. Сейчас боли в ноге. Примняют мануальную терапию, лазер.

Здравствуйте!!!я занимаюсь

Здравствуйте!!!я занимаюсь профессионально тяжелой атлетикой,в одно время у меня заболела нога в области ягодици не придал этому значения продолжал тренироваться после того прошло 2месяца тренеровать уже не мог зделал томографию позвоночника вот описание: физиологический лордоз пояничного отдела позвоночника сохранен.Спиной мозг на уровне поязничного утолщения и "конуса"-контуры ровные,не деформирован,без очаговой потологии.Дистрофические изменения дисков л4-л5,л5-с1.Задняя срединная грыжа диска л1 -д2-3мм,л4-л5-4мм.заключение:Дисрофические изменения в сегментах л4-с1,грыжи дисков л1-л2,л4-л5 мм. подскажите что мне делать способы лечения,в больнице ничего не сказали только то что тренероватся нельзя,как мне быть что вы посоветуете,подскажите какие я могу делать упражнения,чтобы не развивалась эта грыжа,---большое спасибо за внимание!

Грыжа диска L5-s1

Здраствуйте Тимур Гусейнов! О себе мне 22 года, начало слегка тянуть ногу год назад,прострел в пояснице 28.12.09,боль сильная.Зделал розтяжку на брусьях,там чтото хрустноло боль ушла 4,01,10 вышол на работу,поднял (20-30кг),и снова мучение(толко брусья не помогают).Зделал КТ результат:
костно-деструктивные изменения не определяются.
Позвоночный канал обычной формы,размеров,сегиттальный размер позвоночного канала на уровне Л4 14 мм.
В ПДС Л4-Л5 опредиляется срединное выпячивание м\п диска до 5 мм.
В ПДС Л5-S1 определяется правосторонняя срединно-боковая потрузия м\п диска до 5 мм.
Паравертебральные мягкие ткани не изменены.
Заключение:КТ-признаки остехондроза л4-л5,L5-s1 с потрузиями дисков.формирующаяся срединная грыжа диска Л4-Л5.Вопрс к Вам что мне поможит зарядка,упрожнение,уколы,хирургическое вмешательство,собственно что мне делать?За рание спосибо

Извиняюсь, консультации не

Извиняюсь, консультации не получится.

грыжа отшнуровавшаяся, протрузия, гемангиома.

Уважаемый Тимур Юсуфович! Прошу вашего совета, как быть в данном случае. Мне 43 года веду активный образ жизни занимаюсь как любитель разными видами спорта, горными лыжами, зимним кайтенгом, в спорт клубе водным поло, до балезни каждый день купался в проруби, но видно переусерствовал. Перед новым годом сильно заболела поясница, правда во время тренеровак на воде спина не болела, и во время ныряния в прорубь боль исчезала но не на долго но неделю назад после игры в водное поло боль стала почти не выносимой пришлось попробовать полечиться в санатории электромасаж и иголки но в течении четырех дней не помогло, поболтавшись немного на турнике собрался идти к неврологу в это время резкая боль отступила. но осталась небольшая, но отдающая в правую сторону нудная боль особенно при нагрузке,(правда я их снизил, почти изключил) и при езде на машине, но это не исключить пока. до сих пор боль не много есть. Прошел обследования ямрт. Описание: На серии томограм выявляется резкое выпрямление физиологического лордоза. Определяются: задняя боковая с (права) грыжа межпозвоночного диска L1-L2 до 11.3 мм.(отшнуровавшаяся), протрузии дисков срединные L2-L3 до 3.8 мм. L3-L4 до 3.2 мм. L4-L5 до4.9.мм. с воздействием на дуральный мешок и корешки. Ширина позвоночного конала 14.6мм. на уровне тела L5. Структура конуса спинного мозга и корешков конского хвоста не изменена. Паравертебральные мягкие ткани без особенностей. Гемангиома тела L3-23.4мм. Невролог сказал что вытягиваться нельзя и послал на консультацию к травмотологам по поводу гемангиомы. и увидел на снимке перелом (хотя в описании его нет). Травматолог,нейрохирург после тяжелого операционного дня бегло глянув сказал: милый мой тут операция однозначно, и назначил консультацию на понедельник на вечер чтоб спокойно все просмотреть, уделить мне достаточно внимания. Пока не знаю что делать, (хочу вниз головой на турнике повисеть для начала).

Честно говоря, мало, что

Честно говоря, мало, что понятно. Но попробуем разобраться.

1. Подробно опишите боль (желательно в развитии по времени) . Как часто. Как долго. Сила боли ( по шкале - 0- нет боли, 10 - невыносимая). Место боли (подробно). За последние 6-12 месяцев - динамика (на одном уровне, ухудшается...).

2. Важно описание рефлексов и чувствительности (что нашел невролог при исследовании с молоточком и иголкой)

3. Приведите полное описание томографии. И выложите снимки. Сфотографируйте цифровым аппаратом на фоне окна или белого экрана дисплея.

Пока.

"милый мой тут операция однозначно" - воспринимается не серьезно.

"хочу вниз головой на турнике повисеть для начала". Пока не надо, пожалейте голову :-). Давайте разберемся.

Здравствуйте, Тимур Гусейнов,

Здравствуйте, Тимур Гусейнов, меня зовут Алена, мне 20 лет. Ровно год назад у меня начала болеть поясница, врачи отправили на рентген и поставили диагноз остеохондроз... Я с детства усиленно занималась спортом- с 6 до 15 лет танцы, потом аэробика, фитнес, силовые тренировки, спорт зал, йога и т.д. Несмотря на боли в спине, я продолжала заниматься спортом, но с 8 декабря 2009г у меня начала болеть нога, когда поняла, что это связано со спиной пошла к врачу, результаты томографии: "На полученных MP - томограммах определяется снижение высоты и интенсивности сигнала межпозвоночных дисков L3-4, L4-5, L5-S1. Выявляются задние грыжи дисков L3-4. размером 0,5x1, 0x1, 5см, L4-5, размером 0,8x1, 5x1, 6см и заднебоковая правосторонняя секвестрированная грыжа диска L5-S1, размером 0,8x1, 4x2, 1см. Отмечается компрессия дурального мешка на уровне грыж дисков. Заключение: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжи дисков L3-4, L4-5, L5-S1." Невропотолог сказал, что позвоночник у меня выглядит, как у 50 летней бабушки, физиотерапевт говорит, что клиника не операционная, а вот, нейрохирург сказал, что без операции никуда, иначе буду, как скрипучее дерево.... Я очень сильно переживаю, вижу переживания и слезы мамы, пожалуйста посоветуйте, что делать и как быть, заранее огромное спасибо!!!

Алена, хочется Вам помочь. Но

Алена, хочется Вам помочь. Но предоставленная информация не позволяет это сделать. Вы постарайтесь ее улучшить, а я постараюсь помочь.

- Опишите, что вы делаете на "фитнес, силовые тренировки". Уделите внимание нагрузке по оси позвоночника (сверху вниз), работа со свободным весом.

- дайте полный текст томографии. Можно отсканировать и выложить. Пока мало понятно.

- добейтесь от невролога описания неврологического статуса. Это рефлексы нижних конечностей, чувствительность.

- максимально подробно про боль (что беспокоит). Посмотрите, что обычно я спрашиваю.

- рост и вес. 

 

 

ГРЫЖА ДИСКА L5/S1

Уважаемый Тимур Юсуфович!мне 27 лет,рост168 см,вес 52 кг, около года назад появилась тяжесть в ногах-в икрах, распирание, по ощущениям икры наполненные. Тяжесть почти непроходящая, ни с утра ни после отдыха, бывает лучше при смене положения ног, причём в сидячем положении тяжесть усиливается. Сделала МРТ:
На серии мр томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проэкциях лордоз сохранён. Высота межпозвонкового диска L5/S1 и МР сигналы от него сохранены. Задняя медиально-парамедиальная грыжа диска L5/S1, распространяющаяся по дуге широкого радиуса на правое межпозвонковое отверстие, размером до 0, 5 см, диформирующая прилежащие отделы дурального мешка. Дорзальная диффузная протрузия диска L4/L5, размером 0, 2 см, распростроняющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон. Просвет позвоночного канала сужен на уровне грыжи диска, МР сигнал от структур спинного мозга (по Т1 ВИ и Т2 ВИ) не изменён. Формы и размер тел позвонков обычные, минимальные МР ПРИЗНАКИ ДИСТОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ТЕЛАХ позвонков. Заключение: МР картина дегенеративн-дистрофических изменений пояснично- крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска L5/S1.
Скажите пожалуйста, что делать в таком случае? Можно ли убрать тяжесть в ногах и как,какое лечение необходимо?

 Прежде всего нужно понять

 Прежде всего нужно понять причину Ваших ощущений. Сомневаюсь, что это связано с позвоночником.Рекомендовал бы обратиться к сосудистому хирургу на предмет диагностики венозной  недостаточности нижних конечностей. Он назначит и соответствующее обследование. Важна так же консультация невролога. Отсутствие неврологических проявлений, окончательно отвергнет значение позвоночника для Ваших жалоб.

Грыжа

Добрый день. Недавно проходил обследование, были сильные боли в спине. В l5-s1 сегменте отмечается дорзальная протрузия диска на 8мм. с латерализацией влево и частичной секвестрацией. Заключение - дорзальная грыжа диска l5-s1
Врач посоветовал только упражнение на укрепление спины. Ноги фиксируются живот под упор и поднимаешь спину вверх. Посоветуйте, что можно ещё применять в качестве профилактики.
Спасибо!

Обсуждения не будет. Тимур

Обсуждения не будет.

Тимур Юсуфович.

Уважаемый Тимур Юсуфович!!!

Уважаемый Тимур Юсуфович, дайте совет пожалуйста, даю описание МРТ , сделаное сегодня: "МР-исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника проведено в режиме Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскости с толщиной среза 3 мм. Костно-деструктивных очагов на исследуемом уровне не выявлено. Тела позвонков правильной формы. Умеренные разрастания краевых остеофитов по передним углам тел L4-5 позвонков. Высота межпозвоночного диска L5-S1 снижена,МР -сигнал от диска понижен. Выстояние контура диска L5-S1 кзади и вправо на 6 мм. Спинной мозг прослеживается до уровня L1. Дополнительных образований не выявлено. Пре- и паравертебральные мягкие ткани без особенностей. Заключение : Остеохондроз в ПДС L5-S1.Парамедианная, вправо, грыжа диска L5-S1, с воздействием на корешки. мне 31 год, боль началась около 2х месяцев , при умывании,при наклоне вперёд. Постепенно боль начала отдавать в ягодицу.(правую) потом в правую ногу, стало тянуть. щас уже больно ходить,вставать, долго сидеть. на мягкой поверхности тяжело переворачиваться. при чихании и кашле боль усиливается очень. До этого врачи ставили то восплаение то защемление нерва, то повышеный тонус мыщц. Делал уколы диклофенака, мовалиса, и многого другого. ничего не помомгает. боль проходит на период действия лекарства и снова возвращается. Подскажите что нужно и можно тут сделать. с этим заключением у врача ещё не был.

Сходить к неврологу с этим

Сходить к неврологу с этим заключением. Записать с его слов неврологический статус. И при желании, задать мне вопросы.

Помогите,пожалуйста...

Здравствуйте, меня зовут Роман, мне 28 лет, занимался 10 лет спортивной гимнастикой. По сей день вел активный образ жизни (футбол,волейбол,лыжи,бег,коньки и регулярные физические упражнения-перекладина,брусья...). Боли в спине появились лет 7 назад. Недавно сделал МРТ. Диагноз:грыжа диска L5/S1 размером 0,4 см с перидуральной реакцией, протрузия дисков L4/L5 размером 0,3 см, признаки спондилоартроза, относительный стеноз спинномозгового канала. Мне посоветовали: 1.уколы+массаж+бассейн+ЛФК, а другие посоветовали обратиться к специалисту в НИИ медико-энергетических проблем им.Павлова к специалисту традиционной и народной медицины. Он лечит массажем. И там,и там мне запретили занятия спортом вообще. Как вы считаете: 1.К какому методу лечения мне обратиться? 2. Какие физические упражнения все-таки можно выполнять (хотя бы подтягивания,отжимания,приседания....)? Заранее благодарю!

 Максимально подробно про

 Максимально подробно про боли за последние 2 года, динамика. Зачем делали МРТ. Полный текст МРТ.

Уважаемый Тимур Юсуфович, Вы

Уважаемый Тимур Юсуфович, Вы очень хорошо объяснили как себя вести и лечиться в разных стадиях с момента возникновения грыжи. А как определяется когда она возникла? Я проходила МРТ в начале декабря этого года и задала вопрос сколько времени моей грыже, но мне не ответили. Какое обследование показывает время возникновения грыжи? Я сама полагаю, что с сентября этого года, мне пришлось переносить тяжести, после этого появилась боль в спите, левом бедре и частичное онемение бедра слева. МРТ показала: заднелатеральная грыжа диска L5- S1 позвонков, протрузия диска L4-L5 позвонков. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дегенеративно-дистрофические изменения. Поколола мовалис, попила найз стало полегче. Подскажите как определить срок грыже и соответственно правильное лечение. Заранее спасибо большое.

Обследования показывающее

Обследования показывающее время возникновения грыжи не существует. С какой-то условной точностью, МРТ может сказать свежая или старая, по содержанию воды. Ориентироваться  же можно только на клинические данные - первое обострение, первая боль в ноге. Но иногда и это сложно. Тогда чисто из безопасности, стоит считать грыжу недавней  и соответственно к ней относиться.

Тимур Юсуфович.

Грыжа МПД

Уважаемый Тимур Юсуфович, прошу вашего совета.
44 года. Месяц назад по результатам МРТ поставили диагноз:

"На серии МР томограмм в Т1, Т2 взвешенных изображениях поясничного отдела позвоночника (уровень L1 -S3) в 3-х проекциях ось позвоночника от срединной линии не отклонена. Физиологический лордоз сохранён.
Уменьшение высоты тел L4 - L5. Имеются заострения по краевым поверхностям позвонков на исследуемом уровне, в дугоотростчатых суставах, как проявление дегенеративно-дистрофических процессов. Умерено снижена высота м\п дисков на всём протяжении исследования с неоднородностью МР сигнала на Т2ви от них за счёт дегидрации.
Имеются локальные протузии м\п дисков в замыкательные пластинки тел -L5-L5 (грыжи Шморля) с субхондральным гиперсигналом на Т2ви от жировой дегенерации. Циркулярная фораминальная грыжа м\п диска L4-L5 со смещением кзади на 10.9 мм и вправо, секвестирующая дистально, со сдавливанием задней продольной связки, субарахноидального пространства, дурального мешка, корешков конского хвоста.
Центральная грыжа - L4-S1 размером 19.8 мм. Данные миелографии дают полное отсутствие МР сигнала на Т2ви на уровне L4\ Спинной мозг на видимом протяжении без особенностей, конус на уровне L1; индекс позвоночного канала на уровне L4 0.5 мм."

Заключение:
МР признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Секвестирующая грыжа с миграцией м\п диска L4-5, грыжа м\п диска центральная L5-S1.

Первые боли появились 8 лет назад, вероятно в результате ношения больших тяжестей. В последний год длительность и частота сильно увеличились (раз в пару месяцев, длительностью до двух недель). В основном были боли в самой нижней части позвоночника, в ногу шло редко. После прохождения кризисов чувствовал себя неплохо.
3 недели назад, уже после прохождения МРТ, возник самый сильный за все время и продолжающийся сейчас кризис Сильные очаги боли в правой ягодице и голени правой ноги, боль в нижней части поясницы появляется только иногда. Вначале было сильное воспаление распостранившееся на всю нижнюю часть туловища, включая обе ноги, которое удалось снять уколами дексометазона. Сейчас боли стабилизировались, без улучшений но и без ухудшений. Спать могу исключительно на спине, утром вставать очень тяжело, ограничен в движениях, но лучше всего чувствую себя при недолгой ходьбе. Интенсивность боли непостоянна. Частичное онемение внутренней части правой стопы и лодыжки, но без потери рефлексов.
Врачи настаивают на операции.

Каково Ваше мнение и что бы Вы мне порекомендовали ?
И еще один вопрос: что такое ЦЕНТРАЛЬНАЯ грыжа, это отличие по направлению или по местоположению ?

Олег. Врачи правы. Операция

Олег. Врачи правы. Операция самое разумное. Вы прожили минимально половину жизни. Оставшуюся, есть смысл прожить без проблем. Конечно можно взять тайм-аут на 2-3 месяца и оценить как дела. При старой грыже сомнительно быстрое ухудшение. Но без особой динамики в за это время, колебаться не стоит.

Центральная грыжа, это распространяющаяся спереди назад строго по средней линии без смещения влево или вправо.

Операция

Уважаемый Тимур Юсуфович, большое спасибо за ответ !
Конечно, операция не радует, но думаю что Вы правы.
Если найдете возможность, прошу еще ответить, есть ли возможность эндоскопической дискэктомии в моем случае, вместо микрохирургической.
http://i032.radikal.ru/0912/75/3aece65436e6.jpg
С уважением.
Олег.

Олег, посмотрев на грыжу, еще

Олег, посмотрев на грыжу, еще раз подтверждаю, что операция, это правильно.

Олег какая-то путаница. Микродискэктомия, условно есть двух видов. Посредством пункции и ввода эндоскопии в дырочку. Или сначала небольшого разреза, раздвигания тканей и уже потом ввода эндоскопа. Т.е. последний этап в обоих случаях эдоскопический, без нанесения дефекта  костной ткани.  С точки зрения травматичности, разница несущественная. Но второе удобнее, а значит чаще эффективнее и радикальнее. 

Вид операции

Тимур Юсуфович, конечно я могу ошибаться в терминологии, но различия я имел ввиду именно такие, какие вы описали. Однако мне непонятно, почему с помощью пункции не считается менее травматичным ? Мне казалось, что разрез и раздвигание тканей в большей мере нарушают тканевой каркас, удерживающий диски, что может привести к нарушению динамического удержания диска, смещениям и перестойке этого каркаса; при пункции же на мой взгляд это проявляется явно меньше. Но может я слишком преувенличиваю эти факторы и разрез слишком мал, чтобы существенно влиять на каркас ? Проясните пожалуйста.

С другой стороны, насколько я понимаю, при разрезе и раздвигании действия хирурга непосредственно в месте выпячивания грыжи могут быть более точны. Т.е вроде как при этом способе, здесь я "нахожу", а из-за самого фактора разреза и раздвигания тканей я теряю ?
С уважением.
Олег.

Последний этап, проникновение

Последний этап, проникновение в позвоночный канал эндоскопом (между позвонками) выкусывание и удаление грыжи един при обеих способах. А именно этот этап определяет травматичность операции. А дырка в 1 см или разрез в 3 см и раздвигание мышц ПРИ ПОДХОДЕ к позвоночнику по травматичности несущественны. И последний подход никак не влияет на "каркас, удержание диска, смещение и перестройку". И ничего в месте грыжи не раздвигается. Это уже этап введения эндоскопа. Но понятно, что точность и удобство для хирурга, больше во втором случае.

грыжа, протрузия, гемангиома.

Уважаемый Тимур Юсуфович. Мне 38 лет. В 2004 году попала в больницу (после чихания возникла нестерпимая боль в поясничном отделе и любое прикосновение к ногам было смерти подобно). Там делали блокаду, капельницы, ...через месяц выписали, сказав, что нужно сделать МРТ, т.к. есть подозрения на грыжи дисков. Сразу сделать его не удалось, т.к. я была на раннем сроке долгожданной беременности и в данном обследовании мне отказали. В 2007 году сделала МРТ: остеохондроз позвоночника в сегментах С2-С7, L3-4 L4-5 L5-S1 на фоне остаточных явлений остеохондропатии поясничного отдела. Задние протрузии дисков
С5-6, L3-4.Задняя и двусторонняя фораминальная протрузия диска l4-5. Задняя грыжа, двусторонние фораминальные протрузии диска L5-S1. Универсальный стеноз позвоночного канала (на грудном уровне -выраженный). Грыжа Шморля в теле позвонка L5 Гемангиома тела позвонка Th8. Отмечу, что обращалась к нейрохирургам, которые меня заверили, что если не болит- значит забудь, просто санаторий раз в год, и щадящий режим...Пару раз в год мучили боли, которые мне в течении недели убирали при помощи точечного массажа, подводной вытяжки позвоночника и всяческих обезболивающих, но боль возвращалась через 3-5 месяцев. Опять к врачу и тот же круговорот. Ужасно хотелось найти врача, который бы помог бы мне не однократно, а вел бы меня как пациента, который бы знал мое заболевание и помогал бы с ним справляться. Но всегда после разовой помощи старались отправить меня на консультацию в поликлиннику по месту жительства. Один врач прямо мне сказал, что все от меня избавляются потому что я - НЕ РЕКЛАМА!!! Меня не вылечишь, а если кто спросит как тебе врач, я типа не смогу его сильно расхвалить, т.к. боли то останутся... На сегодняшний день точечный массаж мало эффективен уже, боли участились, поэтому сама себе назначила МРТ повторное, т.к. врачам хватало и того результата двухгодичной давности...Вот его результат: Снижена высота межпозвонковых дисков в сегментах l3-s1, с понижением интенсивности МР- сигнала от вещества дисков в Т2 ВИ, с образованием в сегменте L3-L4 иркулярной протрузии диска до 4 мм. Межпозвонковые отверстия умеренно сдавлены с обеих сторон. Дуральный мешок умеренно компремирован. В сигменте L4-L5 определяется задняя медиальная грыжа диска до 7 мм. Межпозвонковые отверстия сдавлены. Дуральный мешок компремирован. В сигменте L5-S1 определяется задняя парамедиальная слева грыжа диска до 10 мм с признаками секвертации и реактивного эпидурита, с каудальным распространением вдоль заднего контура тела S1-до 10 мм. Межпозвонковые отверстия сдавлены с обеих сторон, больше слева. Дуральный мешок компремирован. Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжи дисков L4-5, L5-S1. Протрузия диска L4-L5. Врач делавший МРТ посоветовал обратиться в клинику Бурденко. Подскажите пожалуйста, что мне делать???? Заранее Вам благодарна. С уважением Ольга.

Ольга, действительно Ваша

Ольга, действительно Ваша проблема неприятная. Имеется старая грыжа диска больших размеров с явлениями эпидурита. В такой ситуации, операция не может обойтись минимумом - микродискэктомией. В то же время, более обширные операции представляют собой и больший риск. Если образование спаек и келлоидных рубцов, это Ваша особенность, тот же реактивный эпидурит опять может быть уже после операции. Поэтому насчет операции нужно хорошо подумать.

С другой стороны, по вашему описанию не понятна выраженность проявлений (боли), как часто, как долго, где болит (нога или поясница). Есть ли неврологические проявления (нарушения оефлексом и чувтсивтельности)? Насколько это мешает Вам жить и работать?

Если боли у Вас пару раз в год и в течение недели убираются, может быть у Вас преобладает чрезмерное психоэмоциональное восприятие этих проблем?Насколько Вы подвержены депрессивности и тревожности? Вам нужно постараться это четко понять. В этой ситуации операция ничего не решит, только ухудшит.

Скорее всего Вас действительно нельзя вылечить. Но может быть и не ставить такой запредельной задачи и запредельных ожиданий? При правильном лечении болезни и ПРАВИЛЬНОМ ОТНОШЕНИИ к ней можно вполне достойно жить и работать. Ну, а желание найти врача, который занимался бы Вами постоянно, правильное.  

Попробуйте обдумать и ответить.

 

грыжы дисков

здравствуйте !у меня 2 грыжи дисков,диффузная L4/L5-0,5 см ,и медиальная L5/S1-0,7 см .передне-задний размер позвоночного канала на уровне грыжи сужен до 0,9 см.на уровне L4 позвонка в правом латеральном кармане,интимно прилежа к грыже диска,определяется мягкотканный фрагмент,размерами-0,9:0,9:1,8 см,неоднородного изогипоинтенсивного сигнала по Т2 и Т1 ВИ ,деформирующий дуральный мешок,суживающий просвет позвоночного канала до 0,7 см.Скажите пожалуйста операция обязательна?а ещё очень сильная боль в правой ноге.

По писанию МРТ, скорее за

По описанию МРТ, скорее за операцию. Но при такой же МРТ, взависимости от клинических и неврологических проявлений (о чем нет информации), может быть ситуация, когда можно смело сказать ОПЕРАЦИЯ ВАМ НЕ НУЖНА!  Вот и решайте обязательна ли Вам операция.

спасибо что вы мне

спасибо что вы мне ответили,но я не понимаю нужна операция ?Дело в том что я молодая девушка-26 лет и мне хотелось-бы иметь представление насколько тяжела эта операция и реабилитация после неё?

Я то же не понимаю нужна ли

Я то же не понимаю нужна ли операция :). Если Вы догадаетесь о причине моего непонимания, будет иметь смысл продолжить консультацию.

свободно лежащий в канале секвестр 0,7х1,5 см

Уважаемый Доктор, у меня есть результат МРТ, я бы хотела бы узнать Ваше мнение - действительно ли в случае свободно лежащего в канале секвестра 0,7х1,5 см единственный путь - это операция. Что с ним произойдет, если его не извлекать? МРТ поясн.-крестцового отдела говорит, что поясн. лордоз умеренно выпрямлен, ось не искривлена. Задняя продольная и желтая связки умеренно гипертрофированы. Тела позвонков обычной формы, мр-сигнал от костного мозга однородный. Межпозв. диск сегмента L5-S1 дегенаративно изменен, высота его и мр-сигнал диска снижен в Т2ВИ (признак дегитратации), на этом фоне определяется большая задняя парамедиальная правостор. грыжа, выступаюшая в канал на 1.0 см, задняя продольная связка на уровне грыжи надорвана, в канале определяется свободно лежащий секвестр 0,7х1,5 см. Позвоночный канал на уровне L5-S1 сужен, правый латеральный канал обтурирован. Определяется компрессия дурального мешка и корешков конского хвоста. От себя добавлю, что ноющая боль за 2 недели почти прошла, но онемение и слабость в правой ноге сохраняются (на носочек подняться совсем не могу). Была ли грыжа раньше, не знаю. Был случай несколько лет назад - падение на ягодицы, после которого ходить вообще было невозможно неделю. Прошло без лекарств и лечения. Но боль была другой - резкой, только при движении. Сейчас была ноющая, но очень сильная, не проходящая ни в спокойном положении, ни в движении - от крестца до икры. И онемение тоже по правой стороне ноги включая ступню. Операция? Нейрохирурги говорят да, показания к операции есть. Но за будущее не отвечают. В центре кинезиотерапии - категорическое нет, никаких опреаций! Но если с грыжой, видимо, можно справиться, то как быть с этим секвестром? Он же не изчезнет и может двигаться, так? Ответьте, пожалуйста. Заранее благодарна, Жанна

Вопрос: "..действительно ли в

Вопрос:

"..действительно ли в случае свободно лежащего в канале секвестра 0,7х1,5 см единственный путь - это операция. Что с ним произойдет, если его не извлекать?"

Совсем не единственный путь. Более того. У секвестра большая вероятность, частота и степень уменьшения, вплоть до полного рассасывания в сравнении с другими формами грыжеобразования. Другое дело, что секвестрированные грыжи обычно вызывают более выраженные и резкие клинические проявления.

" Нейрохирурги говорят да, показания к операции есть. Но за будущее не отвечают."

Показания к операции действительно есть. Но они же не абсолютные. Также можно говорить о показаниях к консервативному лечению.

"В центре кинезиотерапии - категорическое нет, никаких операций! "

Категоричность, не признак грамотности и ума. Мое мнение, в остром периоде кинезиотерапия не нужна. Нужна просто двигательная активность в пределах разумного, в пределах отсутствия (незначительной) боли , избегания нагрузок и положений, вызывающих боль. Если  при этих условиях   возможно осуществлять свою обычную трудовую деятельность, - это оптимально.  

"Но если с грыжой, видимо, можно справиться, то как быть с этим секвестром? Он же не изчезнет и может двигаться, так?"

Что грыжа, что секвестр у 80% людей за период от 3 до 9 месяцев уменьшается на 50%. А секвестр, этому уменьшению подвержен еще значительней. В 10% секвестр полностью исчезает. И клинические проявления четко коррелируются с этими изменениями. А движения секвестра могут иметь и положительное значение (как и отрицательное).

Жанна. Нет данных о Вашем возрасте, росте, весе, образе жизни, неврологичеком статусе, динаимке... Поэтому много советовать не могу.

Но нужно понимать, что определящим в тактике при грыже являются клинические проявления и их динамика. По МРТ, картинка серьезная. По описанной клинике, довольно благоприятно. А секвестру Вы придаете чрезмерное значение.

Напишите подробнее, отвечу подробнее.

Тимур Юсуфович.

 

 

+ детали

Тимур Юсупович, спасибо большое за ответ. Господи, почему я не видела его раньше, Вы же давно ответили! Секвестру придаю большое значение, потому что именно им все и пугают Smile О себе и о динамике. Мне 43, все сейчас 64 кг. Работа сидячая, со спортом дружу. Последний год регулярно - 3 р. в неделю занимаюсь на тренажерах, причем знаю, что именно нельзя делать, поэтому и не делала. Думаю, что "началом" процесса была травма - лет 7 назад во время игры в волейбол упала на ягодицы. Утром не встала. Боль была острой - при движении и наступании на правую ногу, но полностью отпускала в воде (это было в отпуске) и через неделю прошла без лекарств. Периодически спина побаливала, по снимкам 2003 года - остеохондроз, но ничего больше не ставили (МРТ не делала). В этот раз без видимых причин 1 декабря боль возникла утром после сна, но не острая, а ноющая, но очень сильная, не отпускающая ни в каком положении (До этого спина побаливала около месяца, не постояно и не очень сильно). Результат МРТ Вы уже знаете. Пила баклосан, мовалис + физиотерапия. Не помогало. Через 4 дня снова пришла к неврологу, она посмотрела МРТ, сказала - видимо, операция, добавила лирику. Отправила на первую консультацию к нейрохирургу. Я добавила аппликатор Ляпко. Что сработало, не знаю, может какой нерв умер, но боль прошла практически в один день. Осталось чуство онемения в трех пальцах от среднего к мизинцу, слабость в ноге (пятку от пола оторвать не мога ни на мм), ну и ходить быстро не могла, т.к. нога не особо подчинялась. Было 3 консультации с нейрохирургами - все едины во мнении - операция, и не затягивать, даже последний, которому я говорила о некотором прогрессе. По совету друга обратилась в центр кинезитерапии (он там отца в прямом смысле на ноги поднял 10 лет назад), и сейчас хожу на тренировки 3 раза в неделю. Нагрузка физически большая, но по силам. Конечно, силовые упражнения без нагрузки на позвоночник впечатляют. Боли при нагрузке нет, только при растяжке потягивает ногу по задней поверхности от ягодицы до икры. Не особо больно, больше неприятно. Прошла уже 5 занятий. Сегодня 25 декабря - не пью ничего, кроме витаминов (не помню название - группы В). Хожу почти быстро, даже могу "бежать" (громко сказано, но ... почти), могу оторвать пятку см на 3 и даже немного задержаться. Онемение осталось только в двух пальцах. Явно лучше. И еще, мне говорили, что секвестр - это хрящ. Он может рассосаться? Сейчас меня 'отпустили' на праздники, и вроде как считается, что вопрос об операции в январе решен (если чего не случится раньше, например, секвестр сдвинется плохо). Но, как Вы понимате, как только я прихожу в себя после общения с хирургами, ничанаю искать возможность (обоснованную, конечно же) операции избежать Smile С уважением, Жанна

Жанна. Вы меня ставите в

Жанна. Вы меня ставите в сложное положение. Ситуация у Вас двоякая, пограничная для принятия решения. Я Вас очно не видел. Врачи, видевшие очно предлагают операцию. Она назначена и Вы согласились. В этой ситуации я не могу брать на себя ответственность советовать не делать. И нет данных и не имею права. Да сам не уверен. Но могу посоветовать. Мягко поговорите с хирургами о возможности отсрочки с операцией на несколько месяцев (около трех), с оценкой динамики и МРТ. Они же согласны, что экстренного ничего нет.

Спасибо, Тимур

Спасибо, Тимур Юсуфович. Врачи - нейрохирурги, видевшие меня очно, знали то же самое, что и Вы. Плюс смотрели сами снимки, которых Вы еще не видели. Все остальное - с моих слов, никаких дополнительных осмотров. Невролог смотрит на результаты их консультаций и все. Так что Вы вполне осведомлены Smile. Последний хирург вообще сказал, что я описываю "классический случай". Что бы изменилось, если бы Вы меня видели очно? Если это важно, я и к Вам на консультацию приеду. А на носок я утром почти полностью встала Smile. Просто запугали возможным смещением секвестра и невосстановлением чувствитеьности ноги, эта мысль все время в голове. Да, на операцию силой никто не гонит, предупреждают, рекоммендуют, но решаю я. Извините, что отнимаю столько времени. И спасибо за совет!

Лично я, никогда бы не

Лично я, никогда бы не доверился неврологу или нейрохирургу обсуждающих операцию, но не осмотревшего пациента.

natashashalina

Здравствуйте, уважаемый доктор! Ответьте, пожалуйста, как можно попасть к Вам на прием.Спасибо за хороший сайт!

http://dr-timur.ru/node/4

размеры

Здравствуйте уважаемый доктор. По заключению мрт:
"В сегменте L3-L4 определяется слабовыраженная протрузия диска размером до 1,5 мм без деформации межпозвонковых отверстий и компрессии корешков.
В сегменте L4-L5 определяется медианная грыжа размером 15x8x7 мм с умеренно выраженным двусторонним фораминальным компонентом без признаков компрессии корешков в просвете межпозвонковых отверстий и спинномозговом канале.
В сегменте L5-S1 определяется выраженная диффузная протрузия расположенная преимущественно медианно размером до 5 мм. с умеренным двусторонним фораминальным компонентом без признаков компрессии корешков.
Спинной мозг находится в центре позвоночного канала. Дуральный мешок деформирован на уровне грыжи сегмента L4-L5.
Паравертебральные мягкие ткани не изменены."
Симптомы поясничных болей точно такие же как у elena0110. Не могу найти как с ней можно связаться. Она писала что боли ушли.
Решил лечится консервативно. Присматриваюсь пока где проити курс лечения.
Вопрос вот в чём. Позвонил в клинику Дикуля. Говорят берём лечить, если сагитальный размер грыжи не более 10 мм. И спрашивают: каой из указанных размеров вашей грыжи (15x8x7) сагитальный? Почему важен именно этот размер? В другой клинике сразу дали отказ: у вас грыжа 15 мм , только операция. Звонок в мрт-кабинет и разговор с местным невропатологом, показ снимков ничего не дал. Вобщем хотел бы узнать что это за размеры?
Заранее благодарю за помощь. С уважением, Николай.

Выше все сказал и объяснил.

Выше все сказал и объяснил. Даже картинки нарисовал. Не ленитесь :).

сагитальный

ну ничего не нашёл про сагитальный...

Саггитальный, это размер

Саггитальный, это размер выпячивания спереди назад. От слова saggita - стрела. Как стрела проходит. В статье приводятся и обсуждаются только эти размеры. 

сагитальный

доктор, извините, но мне никто не может сказать какой из размеров 15х8х7 мм сагитальный? 15 мм - это какой размер?

грыжа диска

Уважаемый Тимур Юсуфович, как же было приятно так быстро получить от Вас ответ, да и еще такой развернутый !
В Бурденко ни со мной, ни с моей мамой особо не церемонились.
Подскажите ,пожалуйста, что означает «описание неврологического статуса»-это что описать мое состояние или нужно заключение невролога?, а «выложить МРТ» это показать снимки? По возвращению домой (уезжаю в понедельник.) я все это готова сделать,если получится.
Не знаю, как все сложится, но Вы меня очень приободрили и за одно это Вам большое спасибо.
Александра

 Неврологический статус, это

 Неврологический статус, это то,что нашел невролог при исследовании молоточком и иголкой. Т.Е. чувствительность и рефлексы нижних конечностей. Не помешает, конечно, и заключение, если есть.

Как выкладывать снимки прочтете на рекомендованном форуме.

грыжа диска

Уважаемый Тимур Юсуфович!
Внимательно прочла на форуме все, что касается межпозвонковой грыжи, почерпнула много полезного и оптимистичного, но все же пишу Вам .
Мне 28 лет, рост 164 см, вес 60 кг, ухаживаю за ребенком, ему 11 месяцев. Живу в Италии и сюда приехала к родителям на неделю специально для уточнения диагноза.
С сентября начала очень сильно болеть спина: невозможно было ни ходить, ни лежать, ни сидеть, ни стоять- боль отдавала в левую часть таза и ногу. Местный врач ,терапевт, прописал пить вольтарен и сделал ЦТ. Предложил операцию. Я уехала на неделю в Москву, бросив малыша.
В институте им.Бурденко сделала МРТ вот текст:
«На сериях томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночного столба лордоз не изменен.Имеются признаки дегенеративного изменения межпозвонковых дисков Л4-Л5 и Л5-Сак1,задняя протрузия диска Л54-Л5 не более 2-3мм, задняя левосторонняя секвестрированная грыжа диска Л5-Сак1.
Максимальные размеры секвестра в позвоночном канале 19х12х12 мм.
Позвоночный канал на этом уровне сужен. Конус спинного мозга не изменен.»
Сейчас, уже недели 3 ничего не пью, ничем не мажусь и ,главное, ничего не болит. Естественные надобности справляю нормально .
Вопрос: как спешно нужно делать операцию и ,вообще, нужно ли ее делать?
С большим уважением Александра.

Меня зовут Надя, мне 39 лет.

Меня зовут Надя, мне 39 лет. У меня грыжа диска S5/ L1 размер грыжи 0,6см. Грыжи Шмороля тел Тh11-L2 позвонков. Просвет позвоночного канала сужен на уровне грыжи диска до 0,7 см, сигнал от структур спинного мозга (поТ1 и Т2) не изменен.компрессия нервного корешка S1 слева.