Профессиональные медицинские консультации и советы для интеллектуальных пациентов
 
  

Барбитураты и кранио-церебральная гипотермия в анестезии и интенсивной терапии при ТЧМТ.

ЗаголовокБарбитураты и кранио-церебральная гипотермия в анестезии и интенсивной терапии при ТЧМТ.
Тип публикацииThesis
Year of Publication1984
АвторыГусейнов, Т. Ю.
CityМосква
Thesis TypeАвтореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Реферат

При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ разработаны методики анестезии и интенсивной терапии, включающие анестезиологическое обеспечение прове­дения оперативного вмешательства, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного моз­га: проведение предоперационной КЦГ промышленной моделью аппарата для КЦГ, поддерживаемой в ходе операции и в бли­жайшем послеоперационном периоде; применение барбитуратов в комплексе анестезии и интенсивной терапии у больных с ТЧМТ.2. У больных с ТЧМТ на этапах операции в условиях анес­тезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом в артериальной и оттекающей от мозга крови изу­чены некоторые показатели электролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, лактат, пируват) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.Полученные результаты биохимических исследований свиде­тельствуют о положительной динамике процессов метаболизма мозга в условиях разработанных методик анестезии и интен­сивной терапии,

Полный текст
МИНИСТЕРСТВО    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    СССР
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА
ТРУДОВОГО    КРАСНОГО   ЗНАМЕНИ    МЕДИЦИНСКИЙ    ИНСТИТУТ
им. И. М. СЕЧЕНОВА
На правах рукописи
УДК 547.854.5:617.513-001-009.614-0.85-0.89.583.29
ГУСЕЙНОВ Тимур Юсуфович
БАРБИТУРАТЫ
И КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ
В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
14.00.37 —Анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА   1984



Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реанима­тологии Первого Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова на базе 2-го реанимационно-анестезио­логического отделения Городской клинической больницы № 67 г. Москвы.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Колюцкая О. Д.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Маневич А. 3. доктор медицинских наук, профессор Александров В. Н.
Ведущее    учреждение—Центральный     ордена     Ленина институт усовершенствования врачей
Защита диссертации состоится «______ »___ .____ .__
1984 года в _____ часов на заседании Специализированного
Совета № 8 (К.074.05.01) в Первом Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., Д. 2/6)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ин­ститута.
Автореферат разослан «_____ ___________ 1984 года
Ученый секретарь
Специализированного Совета,
доктор мед. наук, профессор
Э. В. Луцевич



Актуальность темы. Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) относится к одному из самых тяжелых видов травма­тического повреждения организма. Среди общего травматизма процент ТЧМТ и степень ее тяжести значительно возрастают (Зотов Ю.В., Щедренок В.В,,   1982). Несмотря на значитель­ные достижения нейрореаниматологии последних лет, леталь­ность при ТЧМТ у оперированных больных составляет от 42 до 80% (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1973; Потапов А.А. , и др., 1982; GennarelliTh.A.etal.,1982 и др.).
Подверженность черепно-мозговой травме в основном лиц наиболее социально полезного возраста, а также высокий про­цент инвалидизации в случаях благоприятного исхода (Арутю­нов А.И.,   1978; Угрюмов В.М. и др.,   1978) обуславливают большую медико-социальную значимость этой проблемы. В свя­зи с этим первостепенной задачей нейрореаниматологии явля­ется не только сохранение жизни и личности больного, но и восстановление его трудоспособности.
На Международном симпозиуме по нейротравматологии и Конгрессе британских нейрохирургов (Англия,   1982)   вопрос об организации нейротравматологической помощи, предупрежде­нии и лечении нейротравматизма был первым программным вопросом. На симпозиуме отмечено,     что ТЧМТ и спинальная травма являются первой причиной среди всех летальных исхо­дов в возрасте до 45 лет. Причем летальность от ТЧМТ, ос­ложненной внутричерепной гематомой, за последние годы сни­зилась незначительно и при рано развивающихся гематомах составляет 78%.
В последние годы в нейрореаниматологии наметилась тен­денция разработки методов, направленных не только на сохра­нение жизни больного, но и на восстановление функции мозга, профилактику состояния вегетативной жизни (Коновалов А.Н., Маневич А.З.,   1982; SafarP.etal.,1978). SafarP. (1978), SafarP.etal., (1978)  это направление называют «реанима­цией мозга» и придают при этом определенное значение приме­нению барбитуратов.
Анестезия и интенсивная терапия являются неотъемлемой составной частью нейрохирургического комплекса. В современной нейроанестезиологии, в связи с определенными положитель­ными свойствами, нашли широкое применение газовые анестетики, хотя известно, что последние, включая закись азота, повышают внутричерепное давление (Столкарц И.З. 1981;    Hendricksen H.T.    1973), успешно применяются нейро-лептанальгезию, оксибутират натрия и другие анестетики. В интенсивной терапии послеоперационного   периода нашли приме­нение продленная ИВЛ, нейровегетативная блокада, терапия антигипоксантами, кранио-церебральная гипотермия (КЦГ) и другие методы.
Вместе с тем проблема анестезиологического обеспечения нейротравматологических больных сложна и полностью не ре­шена. Большой научный и практический интерес представляет разработка и клиническое изучение методов анестезии, вклю­чающих не только обезболивание во время оперативных вме­шательств по поводу ТЧМТ, коррекцию жизненно важных функ­ций организма, но и профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга.
В связи с этим разработка и изучение методик комбиниро­ванной анестезии с использованием предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом, сочетающих анестези­ологическое обеспечение с нейрореанимацией, являются весь­ма актуальными.
Цель работы. Для анестезии и интенсивной терапии при ТЧМТ разработать методику с предоперационной КЦГ и мето­дику применения барбитуратов во время операции и в ближай­шем послеоперационном периоде как методов анестезиологи­ческого обеспечения, профилактики и лечения внутричерпной гипертензии, гипоксии и отека мозга. Определить показания для их применения.
Задачи исследования. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ провести анализ течения анестезии, операцион­ного и послеоперационного периодов в условиях разработанных методик анестезии и интенсивной терапии с проведением пред­операционной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом.
Провести их сравнительный анализ с группой больных, опе­рированных под эндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом и препаратами для НЛА по классической методике (контрольная группа).
На этапах наркоза и операции изучить показатели гемоди­намики (артериальное давление, частоту пульса, некоторые показатели центральной гемодинамики),    динамику температу­ры тела при проведении КЦГ, давления спиномозговой жидкости, в артериальной и оттекающей от мозга крови изучить изменения насыщения гемоглобина крови кислородом, кислотно-щелочное состояние, динамику основных показателей элект­ролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, пируват, лактат) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.
Научная новизна 1. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ разработаны методики анестезии и интенсивной терапии, включающие анестезиологическое обеспечение прове­дения оперативного вмешательства, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного моз­га: проведение предоперационной    КЦГ промышленной моделью аппарата для КЦГ, поддерживаемой в ходе операции и в бли­жайшем послеоперационном периоде; применение барбитуратов в комплексе анестезии и интенсивной терапии у больных с ТЧМТ.
2. У больных с ТЧМТ на этапах операции в условиях анес­тезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом в артериальной и оттекающей от мозга крови изу­чены некоторые показатели электролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, лактат, пируват) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.
Полученные результаты биохимических исследований свиде­тельствуют о положительной динамике процессов метаболизма мозга в условиях разработанных методик      анестезии и интен­сивной терапии,
Практическая ценность. На основании клинических наблюде­ний,    лабораторных и инструментальных исследований разрабо­таны и внедрены в практику: методика комбинированной ане­стезии с проведением экстренной предоперационной КЦГ и ме­тодика комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом, применяемые у наиболее тяжелой категории нейрохирургических больных, экстренно оперируемых по поводу травматических внутричерепных гематом. Предлагаемые методики являются не только анестезиологическим пособием во время оперативного вмешательства, но и методами профилактики и лечения внутри­черепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга, что улучшает результаты лечения больных с ТЧМТ.
Реализация работы. Методика комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом и методика анестезии с проведением предоперационной КЦГ внедрены для практического применения и широко применяются во 2-ом реанимационно-анестезиологическом отделении Городской клинической больницы № 67 с 1979 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции (Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии) 1 ММИ им. И.М. Сеченова, 1982 г. и на научно-практической конференции 1 ММИ им. И.М. Сеченова и Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, посвященной 60-летию образования СССР, 1982 г.
Работа обсуждена на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии 1 ММИ им. И.М. Сеченова и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 1 ММИ им. И.М. Сеченова 3 октября 1983 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 8 рисун­ками. Библиография включает 224 работы, из них 111 отечест­венных и 113 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и исследования проведены у 231 больного с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), опери­рованных по экстренным показаниям. Из них 151 больной оперированы в условиях методик анестезии и интенсивной тера­пии, включающих профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга.
В качестве контрольной группы нами проанализировано кли­ническое течение 80 больных с ТЧМТ, оперированных в ус­ловиях эндотрахеального наркоза закисью азота с кислородом с    препаратами для НЛА.
У 47 больных в комплексе анестезиологической подготовки проводилась предоперационная КЦГ, поддерживаемая в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Основной компонент блокады терморегуляции (тиопентал-натрия или оксибутират натрия) использовался и как компонент анестезии во время оперативного вмешательства.
У 104 больных с ТЧМТ в период операции в комплексе анестезии и интенсивной терапии с целью защиты мозга   от гипоксии применяли комбинированный наркоз барбитуратами с фентанилом, из них у 54 больных, по показаниям, продолжали использовать барбитураты и в ближайшем послеоперационном периоде.
Характеристика больных. При оценке степени тяжести ЧМТ выявлено, что все больные относились к самой тяжелой катего­рии больных с ТЧМТ.      Ушиб мозга средней и        тяжелой степени на фоне сдавления был у 89,4% больных, оперирован­ных: в условиях анестезии с КЦГ, в условиях анестезии    бар­битуратами с фентанилом у 84,6%, в контрольной группе у 78,8% больных. Больные, оперированные в условиях анесте­зии барбитуратами с фентанилом, были тяжелее больных, опе­рированных в условиях КЦГ, и больных контрольной группы: чаще отмечено отсутствие фотореакции (34,6%), чем в срав­ниваемых группах (19,1 и 22,5% соответственно), был выше процент больных, оперированных в состоянии комы (65,5%), чем в сравниваемых группах (48.9 и 57,6% соответствен но), чаще встречался перелом костей свода и основания черепа (46,2%), чем в сравниваемых группах (36,2 и 36,3% соот­ветственно).
Больные, оперированные в условиях КЦГ, и больные конт­рольной группы по тяжести ЧМТ были в    основном идентичны, однако у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, процент выполнения костно-пластических трепанаций черепа был выше (25,5%) по сравнению с больными, оперированными в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом, и больны­ми контрольной группы (5,8 и 13,8% соответственно). Кроме того, в условиях анестезии с КЦГ больные с подостром перио­де ТЧМТ оперировались чаще - 36,2%, в сравнении с боль­ными, оперированными в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - 19,2%, и больными контрольной группы - 26,3%, Это связано с тем, что КЦГ проводили только больным без прогрессивно нарастающей дислокации головного мозга -обычно в случаях подострых гематом или гематом 2-х, 3-х суток подострого течения,
Методики анестезии. Разработанные методики анестезии и интенсивной    терапии применяли в комплексе общепринятых методов ведения больных с ТЧМТ. В первую очередь обеспе­чивали адекватную легочную вентиляцию. После стандартной премедикации и интубации трахеи на фоне миорелаксантов деполяризующего    типа действия начинали ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гемотрансфузия соответствовала кровопотере по объему и по времени. Уделяли большое внимание стабильности артериального давления и созданию оптимальных условий для нейрохирургического вмешательства.
При комбинированной анестезии с предоперацион­ной КЦГ использовали промышленную модель аппарата «Тер­мохолод ФВ» с воздушным теплоносителем в режиме -5°С» Для обеспечения стабильности гемодинамики одновременно с премедикацией проводили возмещение дефицита ОЦК. При про­ведении КЦГ и операции применяли два варианта анестезии и нейровегетативной блокады (НВБ): у 37 больных использова­ли тиопентал-натрия, у 10 - оксибутират натрия. Миорелаксацию обеспечивали однократным введением тубарина в дозе 15-45 мг, анальгезию - фракционным введением фентанила в дозе 0,001 мг/кг через 15-20 мин.
При индукции наркоза тиопентал-натрием (37 больных) его применяли в дозе 6-11 мг/кг. Во время проведения КЦГ блокаду терморегуляции проводили барбитуратами в дозе 100-300 мг через 10-15 мин на фоне ингаляции фторотана 0,5-1,0 об.%. Во время операции анестезию и НВБ продолжа­ли тиопентал-натрием в дозе 100-200 мг через 15-20 мин. При длительности проведения КЦГ 54 ±5,1 мин и операции 111 ±6,12 мин дозы барбитуратов составили 1,46 ±0,11 г и 1,06 ±0,9 г соответственно. После операции, в период спонтанного согревания,   с целью НВБ барбитураты вводили по 300-500 мг внутримышечно через 1-2 ч в течение 6-10 ч, что составило 1,62 ±0,17 г. В последующее время спонтанного согревания (3-5 ч) НВБ продолжали литическими смесями - аминазин, пипольфен, пентамин по 25-50 мг через 1-1,5 ч.
При индукции наркоза оксибутиратом натрия (10 больных), его применяли в дозе 80-150 мг/кг. В период проведения КЦГ блокаду терморегуляции дополняли введением седуксена (10-30 мг) и аминазина (50-75 мг). Во время операции анестезию и НВБ продолжали оксибутиратом натрия в дозе 50-60 мг/кг» После операции, в период спонтанного согрева­ния, вводили оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг внутри­венно и литические смеси в вышеуказанных дозировках. При достижении нормотермии и восстановлении адекватного спон­танного дыхания ИВЛ прекращали.
Через 1 ч после начала КЦГ (с окончанием активного ох­лаждения) снижение температуры при обоих видах НВБ было статистически одинаковым: в прямой кишке на 2,21-3,38°С,в пищеводе на 3,0-3,36°С, в наружном слуховом проходе на 5,9°С. Через 2 ч температура спонтанно снижалась, и при НВБ барбитуратами ректальная температура достигала 32,58±0,29°С и была ниже, чем при НВБ оксибутиратом натрия -33,87 ±0,29°С ( Р< 0,01). Через 3,5 ч после нача­ла КЦГ ректальная температура при НВБ барбитуратами сни­жалась до 31,9±0,3°С и была ниже (Р <0,01), чем при НВБ оксибутиратом натрия - 33,Р±'0,3°С, В последующее время, в течение 1,5-3 ч, температура тела стабилизирова­лась   и, спонтанно повышаясь, через 10-16 ч после окончания операции достигала нормальных величин.
При комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом для обеспечения стабильности гемодинамики одновременно с премедикацией проводили возмещение дефицита ОЦК, дозу бар­битуратов для индукции наркоза, которая составила 6-11 мг/кг, оценивали как тест-дозу на чувствительность гемодинамики. В дальнейшем у 83 больных тиопентал-натрия применяли фракционно в дозе 100-300 мг через 10-20 мин, а у 21 больного капельно (1 г тиопентал-натрия в 4ОО мл раствора полиглюкина вводили в течение 20-30 мин). При длительнос­ти анестезии 106 ±4 мин доза барбитуратов составила 1,83± ±0,08 г. Анальгезию обеспечивали фентанилом в дозе 0,001 мг/кг через 15-20 мин, миорелаксацию - однократным введением 15-45 мг тубарина. В послеоперационном периоде у 54 больных с тяжелым ушибом и отеком мозга с целью его защиты от гипоксии введение тиопентал-натрия продолжа­ли в течение 18-20 ч в дозе 300-500 мг внутримышечно через 1-3 ч. За период использования барбитуратов (20-24ч включая время операции) средняя доза тиопентал-натрия сос­тавила 4,48 г. С восстановлением адекватного спонтанного дыхания ИВЛ прекращали.
При комбинированной анестезии закисью азота с кислоро­дом и препаратами для НЛА доза барбитуратов для индукции наркоза составила 6-9 мг/кг. Методика анестезии не отлича­лась от классической.
Методы обследования. Для оценки состояния сердечно-со­судистой системы исследовали частоту пульса, АД методом Короткова, показатели центральной гемодинамики (ЧСС, сред­нее АД, УО, МОС, ОПС) методом тетраполярной реографии по    Kubicek    (197О) с помощью реоплетизмографа РПГ 2-02 и электрокардиографа ЭК6Т-01. Давление спиномозговой жидкости (ДСМЖ) определяли аппаратом Вальдмана на уровне 1—3 поясничных .позвонков. Температуру тела контролировали электротермометром фирмы NichonKonden (Япония). Для изу­чения метаболизма головного мозга в артериальной (бедренная артерия) и оттекающей от мозга крови (луковица внутренней яремной вены) исследовали содержание лактата, пирувата, АТФ, АДФ, АМФ ферментативным методом на спектрофотометре «Спектроном 201» (Венгрия) с помощью реактивов фирмы «Берингер» (ФРГ){содержание глюкозы - по ортотоллуидиновой методике на фотоэлектрокалориметре ФЭК 56М и глюкозо-оксидазным методом на    спектрофотометре. КЩС определяли микрометодом Аструпа с помощью аппарата «Микро-Аструп». Насыщение гемоглобина крови кислородом - на аппарате   OSМ1 (Дания). Содержание электролитов определяли на пламенном фотометре ПФМ.
Результаты обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту. При анализе биохимических показателей, в связи с тем что выборки не всегда принадлежали к нормально­му распределению или имел место их значительный разброс от средних величин, для оценки различий использовали: ""непараметрические критерии (без учета М и   m).
Операционный период. Анализируя показатели АД мы отме­тили, что у больных с исходной нормотензией, оперированных в условиях анестезии с НЛА, анестезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом (систолическое АД в среднем 121-124 мм рт.ст., диастолическое АД 77-78 мм рт.ст.), выраженность изменений АД была практичес­ки одинаковой. После интубации трахеи во всех группах АД не менялось ( Р > 0,05), во время операции систолическое АД (сАД) снижалось от исходных величин на 12-18% (Р<0,001), диастолическое АД (дАД) - на 14-21% ( Р < 0,001) и в дальнейшем не менялось, У больных с исходной гипертензией (сАД 160-178 мм рт.ст., дАД 95-106 мм рт.ст.) снижение АД на этапах анестезии и операции во всех группах больных было более выраженным. Во время операций сАД снижалось на 28-38%, дАД на 26-38% ( Р< 0,001),   После операции сАД было снижено на 29-33%, дАД на 24-29% ( Р < 0,001).
При анестезии с КЦГ отмечена зависимость изменений АД от характера НВБ: при НВБ барбитуратами с фторотаном сАД по сравнению с исходными данными во время проведения КЦГ было снижено на 15-32% ( Р< 0,05), дАД на 14-25% ( Р < 0,001), при НВБ оксибутиратом натрия с нейролептика­ми АД не отличалось от исходных данных (Р > 0,05).
Частота пульса у больных контрольной группы (94 ± ±3,1    уд, в мин в исходе) после интубации трахеи увеличива­лась на 22% ( Р<0,001), у оперированных в условиях ане­стезии с КЦГ (89 ±3,5 уд. в мин в исходе) на 29% (Р < 0,001), в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом (84 ±3,1 уд. в мин в исходе) на 32% ( Р <   0,001). К окончанию операции   у больных контрольной группы и оперированных в условиях анестезии с КЦГ частота пульса возврашалась к исходным показателям, что мы связываем с отсутстви­ем кардиодепрессивного эффекта анестезии в    контрольной группе больных и с рефлекторным урежением ЧСС вследствие гипотермии. У больных, оперированных в условиях анесте­зии барбитуратами с фентанилом, к окончанию операции сохра­нялась тахикардия, превышающая исходные показатели на 25% ( Р <   0,001), При исследовании центральной гемодинамики у этой группы больных (табл. 1) выявлено, что среднее АД после интубации трахеи не менялось, во время операции сни­жалось на 24% и к ее окончанию было на 15% ниже исходных данных, ЧСС после интубации трахеи возрастала на 29%; во время операции и после ее окончания оставалась на 2О% выше исходных показателей. После интубации трахеи УО снижался на 21%, во время операции не менялся и к ее окончанию воз­вращался к исходным данным. МОС и ОПС на этапах анесте­зии и операции не менялись. Таким образом, в условиях предлагаемой методики анестезии барбитуратами с фентанилом изменения гемодинамики носили компенсированный характер. Поддержание нормальной величины МОС при снижении УО, обеспечивалось компенсаторным возрастанием ЧСС.
У больных с ТЧМТ в исходе отмечена ликворная гипертензия (табл. 2), превышающая нормальные показатели у боль­ных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, в среднем на 56%, в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - в среднем на 45%.
После интубации трахеи ДСМЖ при обеих методиках анесте­зии не изменялось. В начале операции у больных, оперирован­ных в условиях анестезии с КЦГ, ДСМЖ снижалось на 43,6%, в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - на 38%, достигая минимального значения после вскрытия твердой моз­говой оболочки (на 75,5% и на 81% соответственно ниже исходных показателей), В условиях КЦГ после окончания операции по сравнению с этапом вскрытия твердой мозговой оболочки ДСМЖ не повышалось, а в условиях наркоза барбитуратами с фентанилом возрастало в два раза ( Р < 0,001), оставаясь на 62% ниже исходных данных. По нашим данным КЦГ способствует более стабильному снижению ДСМЖ.    



 



 
Некоторые показатели метаболизма головного мозга у больных с ТЧМТ. При анализе результатов исследования ар­териальной и оттекающей от мозга крови больные, оперированные под    анестезией с проведением предоперационной КЦГ и анестезией барбитуратами с фентанилом, были разделены по степени тяжести ЧМТ на группы с менее тяжелыми поврежн дениями головного мозга и благоприятным клиническим тече­нием (первые группы) и с более тяжелыми повреждениями мозга и неблагоприятным исходом (вторые группы).
В исходе до наркоза у всех больных независимо от степени тяжести ЧМТ и применяемой методики анестезии в артериальной и оттекающей от мозга крови нами отмечены общие закономерности: нормальное содержание натрия (130-141 ммоль/л)| повышенное на 15-67% содержание глюкозы (6,4-9,3 ммоль/л), что, по-видимому, связано с нейровегетативными проявлениями ТЧМТ; снижение уровня АТФ на 18-39% (230-308 мкмоль/л) с параллельным возрастением АДФ на 120-197% (247-334 мкмоль/л) и АМФ на 5-66% (36-58 мкмоль/л); повышенное на 58-194% со­держание пирувата (106-197 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз (рН 7,20-7,29; рС02   42,9-48,3 мм рт.ст.; ВЕ - 5,96 - 8,91 мэкв/л).
Приведенные выше данные свидетельствуют об исходной общей и тканевой гипоксии головного мозга у больных с ТЧМТ.
В исходе до наркоза у больных вторых групп содержание лактата в крови превышало на 21-96% нормальные величины (у оперированных в условиях КЦГ - 2,15 ±0,75 ммоль/л в артериальной крови и 2,65 ±0,83 ммоль/л в оттекающей от мозга крови; в условиях анестезии барбитуратами с фентани-лом - 2,87 ±0,36 ммоль/л в артериальной крови и 3,48 ±  0,46 ммоль/л в оттекающей от мозга крови). У больных вторых групп отмечено более высокое содержание лактата, чем у больных первых групп (на 37-86% в артериальной и на 38-97% в оттекающей от мозга крови), что является следствием более выраженной исходной гипоксии и интенсивнос­ти анаэробного обмена.
У больных первых групп в исходе до наркоза отмечено повышенное на 6,4-11% относительно нормальных величин содержание калия в артериальной крови, что может быть связано с более частыми двигательным возбуждением и эпиприпадками.
К окончанию операции    у больных с ТЧМТ, независи­мо от применяемой методики анестезии в динамике биохи­мических показателей отмечены общие закономерности:
уменьшение ацидоза в оттекающей от мозга крови с    рН 7,204±0,026 в исходе до рН   7,274±0,016 (Р < 0,05) у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, и с рН7,268±0,02 до рН 7,350+0,03 (Р< 0,05) у больных, опе­рированных в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом; уменьшение отрицательной артерио-венозной разницы по лактату у больных первых групп (оперированных в условиях анестезии с КЦГ с -0,28±0,14 ммоль/л в исходе до -0,02±0,05 ммоль/л; в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом с -0,24±0,09 ммоль/л в исходе до +0,01 ± 0,049 ммоль/л), что свидетельствует о значительном сниже­нии интенсивности анаэробного обмена (гликолиза);
отсутствие положительной динамики по данным углеводного обмена у больных вторых групп.
К окончанию операции у больных вторых групп в оттека­ющей от мозга крови сохранялся более высокий уровень лак­тата: в условиях анестезии с КЦГ содержание лактата состави­ло 2,98 ±1,02 ммоль/л, что на 40% выше, чем у больных I группы; в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - 3.27±0,36 ммоль/л, что на 86% выше, чем у больных I группы. По нашему мнению,    это связано с активизацией гликолиза у больных с более тяжелым повреждением мозга, сопровождающейся повышенным использованием глюкозы и вы­делением лактата. У больных вторых   групп к окончанию операции отмечена большая артерио-венозная разница по глю­козе, чем у больных первых групп (в условиях анестезии с КЦГ- 0,42±0,42 ммоль/л в I   группе и +0,5 9 ± 39 ммоль/л во 2 группе; в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом -0,33±0,37 ммолъ/л в I   группе и +0,49±0,2 ммоль/л во II   группе.
Независимо от степени тяжести ЧМТ и применяемой мето­дики анестезии достоверных изменений в содержании натрия, пирувата, АТФ, АДФ, АМФ в артериальной   и оттекающей от мозга крови за периоды анестезии и операции не выявлено.
Таким образом, по данным биохимических исследований, у больных с более тяжелыми повреждениями головного мозга (вторые группы) положительной динамики не отмечено, что мы связываем с обширностью повреждения мозга, значительно дезорганизующим его обмен. У больных с менее тяжелыми повреждениями головного мозга (первые группа) отмечено снижение интенсивности анаэробных процессов обмена мозго­вой ткани.
По данным наших исследований, анестезия барбитуратами с фентанилом у больных с ТЧМТ оказывает более благоприят­ное влияние на восстановительную динамику процессов мета­болизма мозга, не оказывая    существенного влияния на организм в целом. На это указывает снижение артерио-венозной разницы по пирувату в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом с -10,80±17,72 ммоль/л в исходе до +46,94 ± 22,41 ммоль/л к окончанию операции, что не отмечалось у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ. Отрица­тельной стороной анестезии с проведением КЦГ является по­вышение содержания глюкозы в крови у больных 1 группы с 6,37 ±2,0 ммоль/л в исходе на 71% к окончанию операции в артериальной крови и с 6,54 ±2,15 ммоль/л в исходе на 73% в оттекающей от мозга крови ( Р < 0,001); у больных 2 группы с 7,94±2,67 ммоль/л в исходе на 39% в артериаль­ной крови и с 7,62±2,44 ммоль/л в исходе на 37% в оттека­ющей от мозга крови ( Р < 0,05). По нашему мнению, это является следствием реакции   организма на гипотермию. По этой же причине у больных 1группы к окончанию операции отмечено повышение уровня лактата до 2,11±0,61 ммоль/л в артериальной крови (на 34% выше исходных данных, Р <    0,01) и до 2,13 ± 0,61 ммоль/л в оттекающей от мозга крови (на 11% выше исходных данных,   Р< 0,05). Меньшую степень повышения содержания глюкозы в крови и неизменный уровень лактата у больных II    группы связываем с менее выраженной реакцией организма на гипотермию вследствие нарушения терморегуляции в связи с большим объемом повреж­дения.
У 31 больного с ТЧМТ на одном или нескольких этапах исследования получены парадоксальные нулевые или отрицатель­ные значения артерио-венозных разниц по глюкозе (до -1,7 ммоль/л), которые у больных первых групп встреча­лись в два раза чаще. Вне зависимости от методики анестезии у больных первых групп отмечена разнонаправленность изме­нений артерио-венозных разниц по глюкозе в сравнении с артерио-венозными разницами по лактату и пирувату. У больных вторых групп разнонаправленности изменений не выявлено, Статистический анализ связи артерио-венозных разниц выявил у больных первых групп        отрицательную    корреляцию (Р<0,05) между артерио-венозными разницами по глюкозе и пирувату. Мы полагаем, что при ТЧМТ возможен синтез глюкозы из промежуточных продуктов обмена (лактат, пируват и др.), т.е. глюконеогенез. Условия для течения глюконеогенеза при ТЧМТ могут создаваться вокруг областей ишемии с повышенным анаэробным обменом на границе их с тканями, способными к нормальному метаболизму и достаточно энерге­тических обеспеченными. Это могло бы способствовать огра­ничению и отграничению поступления лактата из зоны ишемии, поставке глюкозы в область интенсивного гликолиза, уменьше­нию тканевого ацидоза этой области, что, в свою очередь, - более полноценному восстановлению функции мозга.
Следует еще раз подчеркнуть, что все исследуемые боль­ные относились к самой тяжелой категории больных с ТЧМТ. Самая высокая летальность отмечена среди больных, опериро­ванных в условиях НЛА (контрольная группа) - 61,3%. В группе больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, летальность была 51,1%. В группе больных, оперированных в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом (по данным дооперационного обследования, самых тяжелых больных), ле­тальность составила 52,9%. В этой группе отмечена сравни­тельно более быстрая реабилитация прогностически благоприят­ных больных с сокращением сроков ах стационарного лечения.
Анализ проведенных нами клинических, инструментальных и лабораторных исследований позволяет заключить, что разрабо­танные нами методики анестезии, включающие интенсивную терапию больных с ТЧМТ, - проведение анестезии с предопе­рационной КЦГ и методика с использованием барбитуратов с фентанилом с целью защиты мозга от гипоксии - улучшают условия проведения оперативного вмешательства, обеспечивают благоприятный для мбзга режим метаболизма, способствуют снижению ликворного давления, улучшая результаты лечения больных с ТЧМТ.
ВЫВОДЫ
1.   У больных с ТЧМТ предоперационное проведение КЦГ
аппаратом «Термохолод ФВ» обеспечивает во время операции стабильность показателей АД и частоты пульса. При проведении КЦГ нейровегетативная блокада (НВБ) барбитуратами с фторотаном вызывает более выраженное снижение АД и обеспечивает более глубокое охлаждение тела, чем НВБ окснбутиратом натрия с нейролептиками, и наиболее показана физически здоровым лицам молодого и среднего возраста. НВБ оксибутиратом натрия с нейролептиками наиболее показана больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
2.     При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ
предлагаемая методика анестезии барбитуратами с фентанилом
с предоперационным возмещением дефицита ОЦК, с оценкой дозы барбитуратов для индукции наркоза как тест-дозы на чувствительность гемодинамики, с ее профилактическим уменьшением у больных с исходной гипертензией обеспечивает ста­бильные показатели гемодинамики.
3.   У больных с ТЧМТ во время операции в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом по предлагаемой методике отмечены снижение УО, повышение ЧСС. Показатели МОС и ОПС не менялись,    оставаясь   в пределах физиологических колебаний. Таким образом, изменения гемодинамики были невыраженными и носили компенсированный характер.
4.      У больных с ТЧМТ, независимо от степени ее тяжести, в исходе до наркоза в артериальной и оттекающей от мозга крови отмечено повышенное содержание глюкозы на 15-67%, пирувата на 58-194%, сниженный уровень АТФ на 18-39% с параллельным возрастанием АДФ на 120-197% и АМФ на 5-66%, декомпенсированный метаболический ацидоз. К окончанию операции, проводимой в условиях разработанных мето­дик анестезии, уменьшалась отрицательная артерио-венозная разница по лактату и степень метаболического ацидоза в от­текающей от мозга крови. У больных, оперированных под анес­тезией барбитуратами с фентанилом, уменьшалась отрицатель­ная артерио-венозная разница по пирувату. У больных с неблагоприятным исходом положительной динамики по данным биохимических исследований не отмечено,
5. Предоперационная КЦГ показана у больных, оперируемых по поводу подострых и острых гематом подострого течения с клиникой нейровегетативного синдрома, и ограничена в случаях необходимости экстренной декомпрессии мозга при явле­ниях прогрессивно нарастающей его дислокации и у больных с острой дооперационной кровопотерей.
6.   Проведение комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом показано у больных в остром периоде ТЧМТ с
клиникой прогрессирующего отека и дислокации мозга, нейро
вегетативным синдромом      и психомоторным возбуждением.
Предлагаемая методика не требует времени для подготовки
больного к операции, входит в экстренные реанимационные
мероприятия при ТЧМТ. Проведение анестезии барбитуратами
с фентанилом не показано у лиц пожилого и старческого воз­раста, у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой и печеночной патологией, у больных с острой дооперационной кровопотерей.
7.   У больных с ТЧМТ в случаях дооперационного коматозного состояния, клиники нейровегетативного синдрома, интраоперационного подтверждения тяжелого и обширного ушиба головного мозга и его отека целесообразно продолжить использование тиобарбитуратов в ближайшем послеоперационном периоде с целью лечения отека и гипоксии.
8.   У больных с ТЧМТ оперативное вмешательство, прово­димое в условиях анестезии с КЦГ, характеризуется снижением ликворного давления, отсутствием или незначительно выра­женным отеком мозга, уменьшением кровоточивости тканей, большей радикальностью хирургического вмешательства, что улучшает результаты    лечения больных с ТЧМТ,
9.   При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ
анестезия барбитуратами с фентанилом по предлагаемой методике обеспечивает анестезиологическое пособие, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга, что улучшает результаты хирургического лечения.
 
 
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При применении предоперационной КЦГ у больных с ТЧМТ рекомендуется следующее:
1.   Для профилактики снижения АД и обеспечения условий
для проведения НВБ параллельно с премедикацией рекомендуется возмещение дефицита ОЦК внутривенным введением низко- и среднемолекулярных декстранов в дозировке 6-17 мл/кг со скоростью 80-120 капель в мин.
2.   С целью увеличения скорости охлаждения тела в жаркое время года, в случае высокой исходной температуры и боль­шой массы тела, целесообразно кожные покровы больного дополнительно охлаждать с помощью фена или пузырями со льдом по ходу магистральных сосудов.
3.   Для профилактики снижения АД в период проведения ги­потермии у больных с исходной гипертензией доза барбитуратов для индукции наркоза и концентрация фторотана должны быть снижены.
4.   Для профилактики возможной гипертермии в период спонтанного согревания      (после достижения ректальной темпера­туры 35°С)   целесообразно профилактически охлаждать тело пузырями со льдом по ходу магистральных сосудов и, при необходимости, усилить НВБ.
При использовании барбитуратов в целях нестезиологичес­кого     пособия и защиты мозга    от гипоксии у больных с ТЧМТ рекомендуется следующее:
1. Для профилактики снижения АД параллельно с премедика­цией рекомендуется возмещение дефицита ОЦК введением раст­воров декстранов в дозировке 6-15 мл/кг со скоростью 80-120 капель в мин.
2. У больных с исходной гидертензией для профилактики сни­жения АД доза барбитуратов для индукции наркоза должна быть уменьшена.
3, Для профилактики кардиодепрессивного эффекта барбиту­ратов главным критерием дозировки следует считать динамику АД в частности    использовать дозу барбитуратов для индук­ции наркоза как тест-дозу на чувствительность к ним гемо­динамики. Капельное введение барбитуратов является предпоч­тительным.
4. При большой интраоперациоиной кровопотере целесооб­разно      прекращение введения барбитуратов и продолжение наркоза фракционным введением наркотических анальгетиков.
5. У лиц с высокой степенью операционного риска или при ожидаемом и целесообразном восстановлении спонтанного дыха­ния и сознания сразу после операции методика может быть изменена и применена в виде сбалансированной анестезии. При этом стандартную премедикацию рекомендуем усилить внутри­венным введением фентанила в дозе 0,002 мг/кг, индукцию в наркоз проводить барбитуратами в дозе 3-6 мг/кг, В пос­ледующем вводить тиопентал-натрия в дозе 50 мг и феитанил 0,001-0,002 мг/кг через 15-20 мин. Для миорелаксации использовать миорелаксанты деполяризующего типа действия.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ
1.   Обезболивание, интенсивная терапия и реанимация при
тяжелой черепно-мозговой травме. - В кн.: Интенсивная терапия и реанимация в нейрохирургии и неврологии. Воронеж, 1979, с. 79-83 (соавт. О.Д. Колюцкая, Н.С. Бицунов, В.Г. Егоров, С.В. Кравец, Т.В. Семченко).
2.     Применение кранно-церебральной гипотермии в раннем
посттравматическом периоде у больных с тяжелой черепно-
мозговой травмой. - В кн.: Реанимация и интенсивная терапия в экспериментальной и клинической хирургии. Саранск, 1979, с. 184-185 (соавт. О.Д. Колюцкая, С.В. Кравец).
3.   Барбитуровая защита мозга без и с применением кранио-церебральной гипотермии при хирургических вмешательствах у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. - В кн.: Тезисы Второго Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Красноярск, 1981, т. 1, с. 131-133.
4.   Барбитуровая защита мозга при операциях по поводу
тяжелой черепно-мозговой травмы.-В кн.: Материалы к сов­
местному совещанию проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология*'   МЗ РСФСР и Шестого Пленума Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиоло­гов и реаниматологов. Иркутск,   1983, с. 135-137.



 
Прикрепленный файлРазмер
Avtoref kand dis.pdf515.64 кб